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局麻药物过敏、中毒的预防及处理门诊手术室杨红梅一、局部麻醉的概念、分类、适用范围二、局麻药物的分类、特性三、局麻药物过敏反应的临床表现、抢救及预防四、局麻药物中毒的临床表现抢救及预防主要内容什么是局部麻醉（localanesthesia）？是指利用阻滞神经传导的药物应用于身体局部，使躯体某一局部的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。局部麻醉概念局部麻醉各种小型手术和全身情况很差难以耐受其他麻醉方法的患者。与其他麻醉方法联合使用，起辅助和增强作用，减少全身麻醉用药量，以减轻对机体生理功能的影响。小儿应用局部麻醉必须复合基础麻醉或全身麻醉。精神患者或神智不清患者及对局部麻醉药物过敏患者都是相对或绝对禁忌症。局部麻醉的适应范围局部麻醉局部麻醉的分类狭义包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞麻醉。广义包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、静脉局部麻醉。表面麻醉概念：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。适应证：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。因眼结膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%~1%丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。特别是在粘膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，故用药剂量应减少。局部麻醉表面麻醉给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般2～3次，每次相隔5分钟。常用药物：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。局部麻醉概念：沿手术切口线分层或其四周和肿物基底注射局麻药，使组织中神经未稍神经传导被阻滞,称局部浸润麻醉。适应证：躯体表浅位置的肿物切除及外伤清创缝合术。禁忌证：局部感染、恶性肿瘤。局部麻醉局部浸润麻醉给药方法：先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，使整个手术区域均受到阻滞，可获得良好镇痛和肌肉送弛作用。常用药物：有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因局部浸润麻醉局部麻醉注意:①注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度。③每次注药前都要回抽，以免注入血管内。④实质脏器和脑组织等无痛觉，不需注药。⑤药液中含肾上腺浓度1:20万~40万（即2.5~5μg/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。局部浸润麻醉局部麻醉概念：是围绕手术区域在其四周及底部注入局部麻醉药物，以阻滞周围神经痛觉传导的麻醉方法。适应证：适用于门诊小手术，内镜手术和介入性检查的麻醉，也适用于健康情况差的虚弱患者或高龄患者。禁忌症：局部感染及恶性肿瘤部位不宜使用。局部麻醉区域阻滞麻醉麻醉方法：根据手术大小和病灶、肿瘤深浅而不同，手术部位浅者与手术部位周围包括基底部作圆形、菱形或三角区域阻滞。手术部位较深者除周围阻滞外，还应深入到基底层做锥形阻滞、乳房区域阻滞、腹股沟疝区域阻滞等。常用药物：普鲁卡因、利多卡因、罗哌卡因区域阻滞麻醉局部麻醉注意事项：1、注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。2、为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度，例如用0.25%-0.5%普鲁卡因3、每次注药前都要回抽，以免误入血管内。4、药液中含肾上腺素浓度1：（20-40万）可减缓局部麻醉药物的吸收，延长作用时间。区域阻滞麻醉局部麻醉局部浸润麻醉与区域阻滞麻醉1、按化学结构分：酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等酰胺类局麻药：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因，丙胺卡因、地布卡因2、按作用时效长短而分：短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因等中效局麻药：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因等长效局麻药：布比卡因、丁卡因、依替卡因等局麻药的分类局麻药常用局麻药的特性普鲁卡因（短效酯类）：毒性小，起效快，组织穿透性能差。作用时间约45～60分钟常用浓度为0.5%~l%一次限量成人为1g局麻药常用局麻药的特性丁卡因（长效酯类）：麻醉效能强，其毒性大，为普鲁卡因的10倍。起效缓慢10-15分钟起效，作用时间约2～3小时。有较强的组织渗透性和扩散性。表面麻醉用0.5%～l%溶液，神经阻滞时一般用0．15%～0.3%溶液。一次限量成人为80mg。局麻药常用局麻药的特性利多卡因（中效酰胺类）：起效较快5分钟起效，毒性相当于普鲁卡因的1.5倍作用时间约1.0～2小时。组织穿透性能较好。神经阻滞常用1.5%～2%溶液，局部浸润用0.5%～1.0%溶液,一次限量成人为400mg。表面麻醉常用2～4%溶液，一次限量为200mg。局麻药常用局麻药的特性布比卡因（长效酰胺类）：麻醉效能强，作用时间约为利多卡因的3倍。组织穿透性差。神经阻滞用0.5%～0.75%溶液，成人一次限量为150mg。局麻药常用局麻药的特性罗哌卡因（长效酰胺类）：麻醉效能较布比卡因稍低。神经阻滞用0.5%～1.0%溶液，成人一次限量为200mg。局麻药局麻过敏局麻药过敏多表现在酯类局麻药(如普鲁卡因)，分延迟反应和即刻反应。延迟反应多为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等。即刻反应是当用极少量的药物后，突然发生惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。局麻药过敏反应局麻过敏1、过敏性休克一般在做皮内过敏试验过程中，或注射药液后闪电式发生表现为：呼吸道阻塞，喉头水肿、肺水肿、胸闷、气促等；循环衰竭症状，面色苍白、冷汗、发绀，脉细弱、血压下降等；中枢神经系统症状、头晕眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁、烦躁不安等。2、血清病型反应一般于用药后7-12天发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。3、各器官或组织的过敏反应皮肤过敏反应，主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎；呼吸道过敏反;消化道过敏反应，以腹痛和便血为主要症状。局麻药过敏反应的临床表现1、停药立即停止应用有过敏反应的药物和停止使用麻醉药。2、保持呼吸道通畅吸入纯氧，对极严重者可行气管内插管和用氧辅助呼吸。3、抗休克立即缓慢静脉注射肾上腺素5微克每公斤。如肾上腺素不能迅速缓解休克应立即输晶体或胶体液，以后者为佳4、抗过敏使用肾上腺素一次后可肌内或静脉注射扑尔敏10毫克，然后注射氢化可的松200毫克，以加强治疗。抗组织胺药物苯海拉明10～50mg，静注氟美松10～20mg5、解痉氨茶碱能解除支气管持续性痉挛。6、维持灌注压在血管内容量恢复以前，也可用血管活性药物去甲肾上腺素或拟交感药维持灌注压。局麻药过敏的抢救局麻过敏局麻药中毒1、用量过大：如普鲁卡因一次手术用量不得超过1g，利多卡因不得超过0.4g，丁卡因不得超过0.1g。2、浓度过高：如普鲁卡因常用浓度为1%，最大不超过2%。3、药物入血过快：如直接穿刺注入血管或在血循环反而丰富部位麻醉，吸收过快。4、患者体质差：对局麻药耐受能力低下。5、药物之间的影响。局麻药中毒的原因局麻药中毒主要表现在中枢神经系统和心血管系统，临床表现一般分为两类：1、兴奋型：表现兴奋，如多语、不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥（局麻药最突出的毒性反应)。甚至心跳骤停在收缩期。2、抑制型：表现嗜睡、呼吸及心率减缓，血压下降、昏迷，甚至心跳骤停。抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。局麻药中毒的临床表现局麻药中毒1、停药立即停用局麻药。2、保护病人发生惊厥时要注意，避免发生意外的损伤。3、维持呼吸和循环吸氧，并进行辅助或控制呼吸4、开放静脉输液维持血流动力学的稳定。5、药物治疗兴奋型：镇静药苯巴比妥钠或地西泮；抗惊厥药2.5％硫喷妥钠6～8mL；肌松药琥珀胆碱（1毫克）抑制型；特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤停的立即复苏。6、病情观察中毒经抢救恢复以后也要密切观察。局麻药中毒的抢救局麻药中毒1、用药前应详细询问有无酯类局麻药物及其它药物过敏史，使用前做过敏试验。2、用药前应了解麻药的药理、药代、浓度、毒性大小及一次最大用药量，用最小剂量及合适浓度。3、有效的预防药物是地西泮（安定）和其他苯二氮类（巴比妥类）药，最大的优点是对惊厥有较好的保护作用，且对人体生理干预最小。4、防止局麻药误入血管内，必须细心抽吸有无回血，注入全量前先给试验量。5、在局麻药中加用肾上腺素以减慢吸收及延长麻醉时效。神经阻滞1：20万，局部浸润1：40万，粘膜麻醉1：80万，高血压和肢端阻滞禁用。6、警惕毒性反应的早期症状，如惊恐、突然入睡、兴奋多语、肌肉抽动等。7、老人、小儿、心脏病人等对麻药耐受力低，应适当控制用药剂量。局麻药过敏、中毒的预防预防局麻中毒的案例：患者，女，，25岁，于四月前因车祸致右额部硬膜外血肿，右额骨骨折，在院行急诊开颅血肿清除，加去骨瓣减压术。由于局部骨窗凹陷影响美观。此次再次入院行颅骨修补术。入院时，神智清楚，右额可见11cm×8cm大小之凹骨窗，可扪及脑搏动，局部弧形瘢痕伤，颅神经经检查无异常，骨窗处压力不高，术前检查血常规、肝肾功能、电解质均正常。入手术室时，体温36.5，血压13／8Kpa，心率79次／分，头部常规消毒铺巾，用7号局麻针头于骨窗处头皮作皮下注射，缓慢推注0.25%的布比卡因加1%利多卡因混合液40ml,约4分钟后，患者突然入睡（与医生对话突然停止），呼叫姓名无应答.巡回护士即刻判断为局麻药急性中毒，嘱医生停止注药，准备急救药物及用物。约5分钟后患者四肢抽搐，血压上升到24／18.7Kpa，心率132次／分，立即静脉推注安定10mg,托下颌面罩加压给氧，人工呼吸，请麻醉师前来帮助抢救，给病人导尿，静脉快速滴注20%甘露醇250ml，静脉内追加安定5mg、2.5%的硫酚妥钠5ml，由于处理及时2分钟后抽搐停止，血压降至正常，但咽喉部有痰鸣音，给予吸痰处理，约20分钟后，患者应答反应、自主呼吸均恢复。30分钟后，手术顺利进行，术中、术后患者神智清楚，生命体征稳定，未见并发症，术后一周痊愈出院。分析总结：1、上例是将局麻药注射到头皮纤维脂肪层，由于头皮区的血管特别丰富，局麻药吸收特别快，加之局麻药使血管扩张，加快吸收，使单位时间内血中浓度过高而出现中枢毒性反应。2、上例麻药用的是利多卡因和布比卡因的混合液，就每一种局麻药来说，均未超过一次应用允许的最大剂量。但两种药物均是酰胺类局麻药，其中枢毒性有相加的作用，故混合使用时应减少各自的剂量和浓度。3、局麻手术无麻醉师监测时，由于手术医生专注于打麻药和做手术，所以观察病情的艰巨任务就由巡回护士来做了，一定要密切观察病人及时诊断，做好抢救的准备.4、警惕毒性反应的先驱症状，注药时或注药后密切观察病人的反应，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等要立即采取相应的处理措施。抢救要快，及时有效地给氧，面罩加压给氧，人工呼吸甚至气管插管等措施。给予镇静抗惊厥的药物，如安定、硫酚妥钠等。5、局麻药过敏和中毒反应往往发生在一瞬间，及早发现，及时处理。可以避免出现严重后果。医疗安全重于泰山！医务工作者任重道远！复习题1、什么是局部麻醉？2、局麻药物的分类是什么？3、局麻过敏反应如何抢救？4、局麻药中毒的原因是什么？5、如何抢救局麻药物中毒？6如何预防局麻药物过敏和中毒？谢谢！