搜索
外科输血一、全血及成分血在外科的应用指征外科输血的目的主要包括四个方面：•①恢复患者的血容量；•②纠正贫血或低蛋白症；•③纠正术前存在的凝血异常或因失血引起的止血障碍；•④提供抗体，增强患者的抗感染能力。（一）全血•1、全血不是治疗出血的理想疗法急性输血患者不仅丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。在急性出血的三项抢救措施（恢复血容量、止血和输血）中，当务之急是恢复血容量，因为患者对血容量的耐受最差，所以应尽快输液而不是输血，尤其是不应马上输全血。目前主张急性出血患者（尤其伴有休克者）的治疗应该是将晶体液、胶体液和血液（主要红细胞）进行合理搭配使用。输全血不是治疗出血的理想疗法，原因是保存的血液中含有细胞碎屑、枸橼酸钠以及钾和氨离子等，这些物质对患者是一个沉重的代谢负担。•2、全血并不全众所周知，血液到体外必须与抗凝保存液相混合才能使血液不凝固，并且能够保存。不论何种保存液都是针对红细胞设计的。•3、全血不能促进伤口愈合全血的血浆中虽然含有白蛋白、免疫球蛋白以及多种抗体，但含量不多，起不到增强抵抗力的作用，也解决不了营养问题，更不能促进伤口愈合。•4、并非越是新鲜的血越好（二）成分血•1、红细胞制剂•2、血小板•3、病毒灭活新鲜冰冻血浆•4、冷沉淀二、外科手术中输血•（一）机体对术中出血的耐受性•1、年龄差异•2、术前机体状态•3、术中出血情况•（二）手术中出血量的估算•1、直观法观察吸引瓶、剖腹单、消毒巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的失血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。•2、比色法逐盆洗涤纱布及消毒巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其血红蛋白浓度，按下列公式计算出血量：血水总量（ml）×血水血红蛋白g/dl•出血量（ml）＝————————————患者血红蛋白g/dl•3、称重法即将染血纱布重量加未染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.06.若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。［染血湿纱布重（g）+未染血纱布湿重（g）］-术前湿纱布重（g）出血量（ml）＝———————————————1.06•4、测红细胞压积法失血将伴有代偿性血液稀释，稀释程度可以通过红细胞压积反应出来。但这种代偿发生之前，临界的低血容量可以和具有正常甚至是升高的红细胞压积共存，特别是大量出血时要注意。•（三）术中输血指征关于术中输血的指征，应该遵守以下几项原则：1、能在术前输注的不要留到术中输注；2、维持足够的血容量是术中输液、输血的首要目的；3、改善血液氧的携带量，使组织缺氧的危险性减低至最低限度；4、若术中创面出现广泛渗血不止，则应该想到是否因失血引起的止血障碍或输血严重反应（溶血，细菌污染）并作出相应处理。三、外科急性失血的输血•（一）关于血型检定和交叉配血试验•1、病情紧急，可以短时等待者省略正规的交叉配血试验，只作ABO血型检定和直接（主侧）配血试验。•2、病情非常紧急，不能等待者只作ABO血型检定，发给ABO血型相同的血液。•（二）严重输血反应的处理在急诊抢救和手术中紧急输血时，容易在忙乱中发生输血差错和事故。例如核对错误；多条静脉输血输液或快速输血输液发生的循环超负荷；输完血时无人在场或加压输血不当发生空气栓塞等。•这些差错事故若注意以下几点是可以避免的：•①认真核对；•②统一安排，专人负责执行、观察和记录；•③认真分析输血中出现的任何异常症状和体征，追查原因、及时处理。四、减少异体输血方法•（一）严格掌握输血指征•（二）大力提倡自身输血•（三）控制性降压五、外科输血的途径、速度和注意事项•（一）途径输血的主要途径是静脉。病情紧急而静脉穿刺插管困难或施行大手术时，可通过静脉切开导管插入中心静脉，进行快速输血。•（二）速度输血速度应根据患者的具体情况来决定，成人一般调节在每分钟4～6ml，老年或心脏病患者约每分钟1ml，小儿每分钟10滴左右。在大量、快速输血时，应密切观察患者的血压、心率、尿量、红细胞压积、毛细血管充盈时间、中心静脉压、肺动脉楔压及心输出量等多项指标，以便随时调整输血速度。•（三）输血注意事项•1、血液中不应添加药物•2、癌症患者应尽量减少输血•3、脾切除术后不宜输新鲜全血•4、手术前忌用影响血小板功能的药物•5、严密观察患者有无不良反应失血性休克•休克的概念：•休克是机体由于各种严重致病因素（感染、创伤、低血容量、心脏输出功能障碍及过敏等）引起的神经-体液因子失调与急性微循环障碍，并直接或（和）间接导致以生命攸关器官广泛细胞受损为特征的一种危急综合征。•休克按病因分为四大类：低血容量性休克心源性休克血管源性休克感染性休克失血性休克多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，胃、十二指肠溃疡出血，门脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。一、病理生理•失血性休克早期所引起的病理生理变化，主要是由于循环血量的骤减所致。失血时机体的反应决定于出血的量和速度。失血性休克时的病理生理变化主要为：•（一）微循环变化•1、微循环痉挛期•2、微循环扩张期•3、微循环衰竭期•（二）体液代谢改变休克状态下代谢的两大特征：•1、碳水化合物储备的迅速减少•2、氨基酸去氨基作用的增加•（三）重要脏器损害•1、肾•2、肺•3、心•4、肝•5、脑有两个以上器官或系统的功能同时或先后（序贯性）发生严重损害，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）,是休克的重要致死原因。二、临床表现与诊断•（一）临床分期•1、休克前期•2、轻度休克期•3、中度休克期•4、重度休克期•（二）诊断•1、尽快找到出血病灶•2、熟悉休克前期（代偿期）表现•3、注意各项血液动力学指标的变化①动脉压②中心静脉压③休克指数④肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）⑤心输出量⑥心脏指数⑦总耗氧量⑧总外周血管阻力三、治疗•（一）止血治疗•1、外出血的治疗•2、内出血的治疗•（二）抗休克治疗•1、一般紧急措施•2、扩充血容量•正确的扩容治疗应该从四方面考虑：补什么？补多少？怎么补？补足了没有？•补什么？先晶后胶、酌情输血。•补多少？对量的掌握。为了改善微循环常需输入丢失量3～4倍的液体。常用的估计方法有：①按脉率增快情况估计，出血后脉率增至90～110次/min，估计出血量为1000ml，超过120次/min，则在1000ml以上；②按血压变化估计出血量，出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为500ml，血压降至12kPa，为750ml，降至8kPa，则在1000ml以上；③按红细胞压积变化估计出血量，出血后红细胞压积降至0.3，估计出血量为750ml，降至0.3以下，估计出血量超过1000ml。•怎么补？既要掌握原则，又必须根据具体情况灵活对待。对重度失血性休克应该兼顾到血容量，血液携氧能力及止血障碍三个方面的纠正。对一般失血性休克患者，在抽血作血型鉴定和交叉配血后，及可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐液，应在45分钟内输入1000～2000ml。若血压恢复正常并能继续维持，表明失血量较小，已不再继续出血。如果失血量大或有继续出血，血压未回升或短暂回升后又下降者，需继续输给等渗盐水或平衡盐液，补充量可以达到估计失血量的3～4倍，其中1/3用胶体液，包括一定量的红细胞，使红细胞压积维持在0.3左右。在出血基本控制后部分重症患者可以酌情输注高渗含钠液。•补足了没有？补足了没有是在扩容过程中时时应该考虑的问题。早期、快速、足量补液无疑是抗休克的重要措施，但是对大量输液可能产生的并发症也不容忽视。防止扩容太过或不及最基本的监测在医生，即通过医生以物理诊断手段测量患者的血压、脉率及尿量。•首批2000ml林格乳酸钠液20分钟静脉输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%进加晶体液不一定必须必须输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能•3、纠正代谢性酸中毒•4、血管活性药物的应用以微循环痉挛为特点的冷型休克，应选用以扩张血管为主的药物，如多巴胺、酚妥拉明等；以微循环扩张为特点的温型休克，应选用以缩血管为主的药物，如阿拉明、去甲肾上腺素等。•5、皮质类固醇和其他药物的应用大量输血•大量输血的概念：大量输血是指在12～24小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血，输血速度可以快到每分钟100ml以上。大创伤（包括战伤）、大出血及大手术（如剖胸术、器官移植等）常需大量输血，换血也属于大量输血。一、大量输血时血液制品的选择•（一）血液制品的选择•1、滤白悬浮红细胞大量输血时头2～3个单位的血通常应用滤白悬浮红细胞，然后再根据病情选用其他血液成分。临床研究证明，在大出血导致的失血性休克复苏中，只要迅速用晶体液和胶体液补足血容量，接着用红细胞提高患者的携氧能力比用全血好。•2、血小板由于大量输液和输血使血小板发生稀释性减少，加上大量出血本身也丧失不少血小板，所以当血小板数低于50×109/L时可输注血小板。•3、新鲜冰冻血浆在大量输血时可以补充一定量的新鲜冰冻血浆，以补充丧失的血容量、血浆蛋白和多种凝血因子。•4、冷沉淀由400ml全血中的血浆制成的冷沉淀含有因子Ⅷ大于或等于80IU,含纤维蛋白200mg～300mg和250～500mg/L的纤维结合蛋白，常用于手术后出血，严重外伤及DIC等患者的治疗。血管性血友病（vWD）患者外伤或手术出血，冷沉淀是唯一替代治疗的制剂。二、大量输血的并发症•（一）循环超负荷循环超负荷输血反应是过多过快输血，超过了受血者心血管系统的负荷能力所引起。•1、原因①心脏功能不健全或有心功能不全的潜在因素。②心功能正常，但急速大量输液、输血，血容量增加过猛，超过心输出量范围，引起急性肺水肿。③低蛋白血症或过多输入25%白蛋白。•2、临床表现输血中或输血后1小时内患者突然表现恐惧、烦躁不安，头痛、头胀，血压升高，发绀，皮肤湿冷、大汗淋漓，咳嗽咯大量白色继而粉红色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音，双肺底湿性啰音，少数出现心律失常、晕厥、休克乃至短期内死亡。•3、治疗方法①减少静脉回流，立即停止输液输血。②镇静，对烦躁不安、气喘者可皮下或肌内注射吗啡10mg（严重肺部疾患者忌用，年老体弱、儿童应严格控制剂量）。③纠正缺氧，高压高流量吸氧每分钟可达6～8L。④快速利尿，可用利尿酸50mg或呋塞米20～80mg静脉注射。⑤强心药⑥血管扩张剂⑦氨茶碱0.25g用10%葡萄糖液稀释后缓慢注射以减轻支气管痉挛。•4、预防措施①根据患者体质、年龄和心脏功能等情况确定输血、输液速度、限量。②对有可能发生循环超负荷的患者输血，应让患者取半坐位，注意保暖。③输血过程中应严密观察患者有无异常表现，如烦躁不安、胸闷、恐惧感、心率加快等症状，有者立即停止输血并采取相应措施。④最好选用滤白悬浮红细胞输注。•（二）凝血异常•1、原因①血小板量及质量下降。②过量使用血浆增量剂。③需要大量输血的创伤者。•2、临床表现经过大量输血的患者，在手术中或手术后出现原因不明的出血倾向：手术创面或伤口渗血不止，胃肠道粘膜出血，皮肤大片瘀斑，引流出的血液不易凝固或凝块溶解等。•3、治疗方法如果是因凝血因子被稀释造成的出血，则应输新鲜冰冻血浆、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩剂。如果是发生DIC引起的出血，则应先用肝素抑制血管内凝血再根据病情输注滤白悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或补充其他凝血因子。•4、预防措施•①大量输血患者应注意作有关血液学检查监测，如定时作血小板计数，若血小板降到50×109/L以下，应考虑输注浓缩血小板。•②在成分血不能保证供应的情况下，为预防大量输保存血可能引起凝血机制异常造成出血，可采取每输入3～5单位保存血就输入1单位新鲜血。③根据凝血因子缺乏情况补充相应的凝血因子浓缩剂或血液成分，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩剂等。•（三）枸橼酸盐中毒及低钙血症•1、原因大量输入枸橼酸盐保存的血液有可能发生枸橼酸盐中毒，使血清结合钙上升，游离钙下降。正常人枸橼酸盐的中毒剂量为15g左右，相当于4000～5