炼油厂2014年上半年误操作事故培训

独山子石化公司炼油厂催化车间炼油厂2014年上半年误操作事故培训编写人：孙辽东2014年6月催化车间技术课事故案例一．二联合车间人员误操作高温热水至化工流量下降二．二催化气压机入口阀关闭导致进料联锁事件三．5月6日重整四合一加热炉联锁熄火四．5月15日重整装置瓦斯中断事件五．6月9日11:30时300万直柴加氢由于员工误操作造成压缩机K-101A停机案例一：二联合车间人员误操作高温热水至化工流量下降经过：2014年1月9日11：21分，二联合车间供气一班发现去炼油回水压力有所升高，安排外操开化工高温热水泵出口阀门，外操将阀门开关方向搞反错关阀门，发现流量下降后，班长组织人员对泵进出口阀门和泵的运行情况检查。11：39分发现是阀门开关错误，随即将阀门打开，生产正常，本次误操作未对生产造成影响。原因分析：高温热水泵出口碟阀安装位置手轮朝下，与正对阀门时“顺时针调节为关，逆时针调节为开”相反，外操未认真确认，错关阀门导致流量下降。案例二：二催化气压机入口阀关闭导致进料联锁事件经过：2014年3月10日17:13:30，二催化装置因气压机入口蝶阀关闭，气压机入口流量下降，再滑阀压降降低，引发再滑阀压降三取二联锁（联锁值10kPa），装置切断两器联锁，车间按切断进料处理，至18:40装置开始恢复进料，23:00产品全部合格外送。原因分析：直接原因：HV-405位于气压机房北侧，因气温转暖，屋顶化雪滴到阀门定位器上，至17:10分气温降低冻凝阀门定位器反馈装置，造成阀门控制失调持续动作关闭间接原因：1、在反应压力快速上升无法控制时，没有第一时间启用放火炬控制压力，导致压力平衡遭到破坏。2、仪表车间、重整加氢联合车间的现场巡检工作落实不到位。案例三：5月6日重整四合一加热炉联锁熄火经过：2014年5月6日18:02时，重整四合一炉F-202瓦斯压力在131-209KPa波动，18:04分38秒将控制阀改为手动，F-202主火嘴瓦斯压力迅速下降，18:04，四合一炉加热炉主瓦斯压力低低联锁（四合一炉主瓦斯联锁值70KPa），重整装置四合一加热炉联锁停炉，现场检查长明灯正常，进料正常，切除四合一炉加热炉主瓦斯联锁,点炉升温。18:17时各反应器入口温度恢复正常。未对生产造成大的影响。原因分析：班组人员将瓦斯控制阀自动改手动时，时机选择不当，处于该阀自动调节阀位输出值在低位时，手动调节滞后于自动调节,造成瓦斯压力持续下降，导致联锁是直接原因。案例四：5月15日重整装置瓦斯中断事件经过：2014年5月15日，重整装置从20:00至20:38经过17次调整将系统瓦斯控制阀从99%关小到46.5%，系统瓦斯压力降低至0.25MPa发生低报警，20:40系统瓦斯压力降低至0.199MPa发生低低报警，与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁，其中F101、F205主瓦斯联锁，长明灯未联锁；F102AB、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁，各产品改罐。原因分析：1.从18:37至20:40，PC121阀开度从55%降低到0%装置自产瓦斯减少，班组调节时本应当开大系统瓦斯PC325G控制阀开度，而从20:00至20:38当班操作人员错误的将系统瓦斯控制阀从100%关小到46.5%，致使自产瓦斯和系统瓦斯均减少，是导致重整各加热炉联锁的直接原因2.操作人员操作技能不过关，培训不到位，操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因之一案例四：5月15日重整装置瓦斯中断事件经过：2014年5月15日，重整装置从20:00至20:38经过17次调整将系统瓦斯控制阀从99%关小到46.5%，系统瓦斯压力降低至0.25MPa发生低报警，20:40系统瓦斯压力降低至0.199MPa发生低低报警，与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁，其中F101、F205主瓦斯联锁，长明灯未联锁；F102AB、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁，各产品改罐。原因分析：1.从18:37至20:40，PC121阀开度从55%降低到0%装置自产瓦斯减少，班组调节时本应当开大系统瓦斯PC325G控制阀开度，而从20:00至20:38当班操作人员错误的将系统瓦斯控制阀从100%关小到46.5%，致使自产瓦斯和系统瓦斯均减少，是导致重整各加热炉联锁的直接原因2.操作人员操作技能不过关，培训不到位，操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因之一案例五：6月9日11:30时300万直柴加氢由于员工误操作造成压缩机K-101A停机经过：2014年6月9日10：30分左右，压缩机K-101B进入开机准备阶段，根据开机程序，需要对压缩机K-101B进行0负荷确认（开机条件），车间技术人员现场对外操进行定点指导（K-101B的0负荷按钮），然后技术人员回管控进行DCS和SIS确认，在管控发出0负荷确认按钮操作后，外操执行0负荷确认按钮操作（实际操作的是正在运行的K-101A），接着出现压缩机K-101A联锁停机。原因分析：当班外操人员在技术人员回管控的间隙，在现场检查压缩机时，由于一时疏忽，误将压缩机K-101A的0负荷按钮按下，造成压缩机K-101A二级入口压力低低联锁停机。车间技术员没有及时到现场确认外操按0负荷按钮的操作。催化车间技术课