房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策-

房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心焦震宇房颤抗凝治疗的出血风险评估•抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险•2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统——HAS-BLED评分系统。•加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出血风险的作用。低危中危高危出血风险评分计算方法Kuijer等01-3＞3（1.6×年龄）+（1.3×性别）+（2.2×癌症）；其中年龄≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0Beyth等01-2≥3年龄≥65岁，2周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0Gage等0-12-3≥4HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每项1分，否则为0Shireman等≤1.071.07-2.19≥4（0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物滥用）+（0.27×糖尿病）+（0.86×贫血）+（0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0Pisters等01-2≥3HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；每项1分，否则为0Fangdeng0-345-10ATRIA评分：贫血（血色素男13g/L,女12g/L）3分，肾病（肾小球滤过30ml/min或透析）3分，年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分房颤抗凝治疗出血风险评分系统•美国，共3791人•房颤患者，平均随访1年房颤抗凝治疗出血风险评分系统•肝脏或肾脏疾病1分•酗酒1分•恶性肿瘤1分•年龄（＞75）1分•血小板数量或功能下降1分•再出血风险2分•难以控制的高血压1分•贫血1分•基因因素（CYP2C9）1分•跌倒1分•中风1分GageBFetal.AmHeartJ2006HEMORR2HAGES评分：低危：0-1中危：2-3高危：≥4THEMORR2HAGESisscoredbyadding1pointforeachbleedingriskfactor:hepaticorrenaldisease,ethanolabuse,malignancyolder(ageN75years),reducedplateletcountorfunction,rebleedingrisk(2points),hypertension(uncontrolled),anemia,geneticfactors(notavailableinthisstudy),excessivefallrisk,andstroke.•欧洲，共3978人•2003-2004，房颤患者，平均随访1年房颤抗凝治疗出血风险评分系统•HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1A(AbnormalrenalandliverFunction)肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）异常INR值1E（Elderly）年龄大于65岁1D（Drugsoralcohol）药物或酗酒各1分高血压定义为收缩压160mmHg肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200umol/L出血指既往出血史和(或)出血倾向:国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(60%):药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药低危：0分中危：1-2分高危：≥3分共9分•美国，共9186人•1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年GageBFetal.AmHeartJ,2006回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压•分层GageBFetal.AmHeartJ,2006心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统•贫血（血色素男13g/L,女12g/L）3分•肾病（肾小球滤过30ml/min或透析）3分•年龄≥75岁2分•出血史1分•高血压1分共10分低危：0-3中危:4高危:5-10GageBFetal.AmHeartJ,2006•SPORTIFIII-欧洲23个国家，SPORTIFV-北美，共7329人•年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者•至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、年龄≥65岁+冠心病、年龄≥65岁+糖尿病）LipGYetal.JAmCollCardiol,2011多因素分析：与出血相关的5个因素LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性LipGYetal.JAmCollCardiol,20115种方法比较，HAS-BLED最优LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.56(3.86～18.98)•糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素•HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法能很好地预测房颤患者出血的风险•HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.56(3.86～18.98)，体现危险分层与出血相关性。LipGYetal.JAmCollCardiol,2011结果提示：•欧洲多中心，共2293人，房颤患者•比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIAApostolakiS,etal.JACC2012ROC曲线下面积：HAS-BLED最大•仅HAS-BLED与出血相关性最强•HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关•ATRIA与大出血相关ApostolakiS,etal.JACC2012ApostolakiS,etal.JACC2012•预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差异，后二者无显著差异•在预测大出血方面三者无显著差异•全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES•高危患者：三种方法中HAS-BLED评分为高危患者临床获益最大ApostolakiS,etal.JACC2012ApostolakiS,etal.JACC2012结果提示：•在预测临床相关出血方面三种方法中HAS-BLED更优•HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另二种方法HAS-BLED在临床中的应用血栓栓塞风险抗凝出血风险•平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最小副作用是很有必要的。•出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄、高血压，卒中•抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险•CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房颤患者（CHADS2≥2），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的抗栓治疗。HAS-BLED在临床中的应用•美国，三个大注册研究•房颤患者•假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林Romero-OrtunoR,AgeAgeing,2012推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分高血压1分年龄65-74岁1分老年人（年龄65岁）1分年龄≥75岁2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不稳定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分肾和肝功能异常各1分性别分类【女性】1分药物或酒精各1分积分积分加强监测房颤门诊开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次，如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次HAS-BLED评分≥3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测房颤抗凝治疗高出血风险对策“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）123采血，将血样加到检测条上2分钟后读取结果开机，按提示操作房颤抗凝治疗高出血风险对策加强监测老年房颤患者房颤抗凝治疗高出血风险对策•研究显示INR为1.5~2.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林的INR靶目标为2~3，不建议INR＜2•ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR靶目标定为1.6~2.5（IIb，C）•我国专家建议：老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6~2.5左心耳封堵术机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。房颤抗凝治疗高出血风险对策新型抗凝药房颤抗凝治疗高出血风险对策•不需监测•与其它药物和食物的相互作用较少•RE-LY试验中，口服达比加群110mgBid抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150mgBid抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。病例•Case1荣**，男，55岁，持续房颤,射频消融后口服华法林期间出现腘窝出血。心律失常持续性心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害拜阿司匹林0.2qd华法林5mgqd心律平150mgtid倍他乐克25mgbid依姆多60mgqd来适可40mgqn肝泰乐0.2tid临床诊断：口服药物：ALTASTTBILDBILIBILPLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umol/L6.49umol/L833*109/L•化验检查•冠脉造影检查结果•INR123452.962.502.053.982.12双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。TTP：80%血肿时卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄65岁）1分0年龄≥75岁2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分0药物或酒精各1分1积分2积分1Romero-OrtunoR,AgeAgeing,2012推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。病例•Case2患者，女，77岁，诊断：心律失常——持续房颤冠心病病史：半年前患脑栓塞，治愈