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PICC管的维护与护理PICC的定义全称：外周静脉置入中心静脉导管是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管。适应症须长期静脉输液、化疗、胃肠外营养、输注刺激外周血管的药物、缺乏外周静脉通道的病人及早产儿注意：由于血和血制品黏度较大，常规抽取血标本或输血时，建议采用4Fr以上的导管，以防溶血禁忌症肘部静脉血管条件差穿刺部位有感染、瘢痕或损伤乳腺癌术后患侧上肢对导管材料有过敏史操作前准备医生开医嘱，操作者初步评估血管情况开展穿刺前病人教育：向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，并简单介绍操作程序。随时准备回答患者提出的疑问，同时做好心理指导，避免紧张病人签署知情同意书选择导管在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的，管腔最小的导管。因为较粗的导管易引起周围血液动力学改变而增加置入后并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。选择静脉：首选右上肢的贵要静脉，次选肘正中静脉，第三选择是头静脉贵要静脉：90%的PICC导管放置于此，因其血管粗直、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉。肘正中静脉：其位于肘窝前连接头静脉和贵要静脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异，个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接的途径达上腔静脉时可作为首选。选择静脉：头静脉：其血管前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有较大的角度，导管易反折于腋静脉，所以10%的患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋静脉，引起进管困难或导管易位。注意应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢。选择静脉：既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选。一般不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。选择穿刺点穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处如果进针位置过下，血管相对较细易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并发症进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统测量长度测量时上肢外展90度预计导管尖端位于上腔静脉：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、三肋间测臂围肘上9cm处测量臂围鹰嘴上10cm处测量臂围PICC管置入后X线拍片确定导管位置导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜，解剖位置在第五到第七胸椎水平注意：在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管穿刺后病人教育穿刺后24小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运动穿刺后病人教育出现以下情况应及时通知护士：手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折告诉患者置管后如无输液每周到医院冲管换药一到两次，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换日常护理一、敷料更换：洗手，戴口罩评估病人的穿刺部位备齐用物至病人床旁，核对床号和姓名暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外用快速消毒液消毒手备无菌透明敷料、无菌胶带、20ml注射器、头皮针、肝素帽及无菌纱块将适量酒精、碘伏分别倒入治疗碗内戴无菌手套日常护理一、敷料更换：抽吸生理盐水20ml与头皮针连接，并排气用酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤，第一个棉球顺时针消毒，第二个棉球逆时针消毒，第三个和第四个棉球分别消毒体外导管、连接器及肝素帽，第五个棉球再顺时针消毒用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同酒精消毒，待干用无菌纱块衬垫取下原有肝素帽，酒精消毒连接器更换肝素帽，并用脉冲方法（冲一下停一下）冲洗导管日常护理一、敷料更换：将体外导管放置呈S型弯曲，用无菌胶带第一条固定连接器后覆盖透明敷料，第二条自连接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第三条覆盖在第一条与透明敷料衔接处，第四条横行固定在连接器的延长管上，第五条固定在肝素帽上在无菌胶带或透明敷料、治疗卡上注明换药者姓名、日期和时间妥善安置病人，整理用物洗手，记录日常护理二、冲管目的：将导管内残留的药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。材料：小于10ml的注射器可产生较大压力，如遇导管堵塞可导致导管破裂，严禁使用小于10ml的注射器。冲管液：小儿:10u/ml稀释肝素液（一支12500u肝素加0.16ml入100ml生理盐水中），每天冲管一次(具体频率视情况而定)成人:100u/ml稀释肝素液（一支12500u肝素加1.6ml入100ml生理盐水中），每天冲管一次(具体频率视情况而定)冲管方法：用注射器推注的方法进行，采用推一下，停一下的冲洗方法（即脉冲），使冲管液在导管内形成小漩涡，有利于把导管内残留的药物冲洗干净。日常护理三、封管目的：保证导管内正压，保持通畅的静脉输液通道材料：同冲管原则：SASH原则。在给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌，而最后用肝素溶液封管。其中S－生理盐水、A－药物、S－生理盐水、H－肝素溶液封管液量：导管容积的2倍+辅助延长管的容积。通常成人为5ml；小儿为2ml。方法：正压封管。在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。日常护理导管拔除一般情况下，导管拔除非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5－10cm。当拔管遇有阻力，暂固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。导管拔除前先行PICC管穿刺侧静脉B超检查，静脉血流通畅，无静脉血栓形成方可拔管。并发症护理一、机械性静脉炎1：原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关穿刺侧肢体过度活动与选择导管的材料过硬有关穿刺者技巧导管尖端的位置病人状况头静脉进入并发症护理一、机械性静脉炎2：症状：沿静脉走向的发红，肿胀，疼痛，有时可以表现为局部症状，局部硬结。并发症护理一、机械性静脉炎3：预防：穿刺前介绍穿刺程序，应用目的，使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺过程中保持与病人良好的交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，或用无粉手套将导管用生理盐水充分湿润或浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速送管根据患者的血管状况选择合适型号的导管PICC置管后1-2天再行化疗,可显著降低机械性和化学性静脉炎的发生并发症护理一、机械性静脉炎4：处理：休息并抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状在肿胀部位给以隔湿热敷（使用热水袋），温度控制在50℃，每次20分钟，休息30分钟后再敷效果更好肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好选择其他一些消肿软膏：如喜疗妥，扶他林减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细，灵巧活动，如握拳松拳运动若三天后未见好转或更严重，应拔管并发症护理二、化学性静脉炎1：原因：刺激性药物PH/渗透压超出正常范围不合理的稀释快速输注微粒留置时间过长导管尖端位置并发症护理二、化学性静脉炎2：预防：确认导管尖端的位置充分的血液稀释合理的药物稀释过滤器的应用并发症护理二、化学性静脉炎3：处理：通知医生拔管并发症护理三、细菌性静脉炎1：原因：穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染不正确的洗手，不正确的皮肤消毒操作时未遵循无菌原则敷料固定、护理不良导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基并发症护理三、细菌性静脉炎2：临床表现：发热、寒战、血压过低、休克、换气过度、呼吸衰竭、腹部疼痛、恶心、呕吐、突发性意识不清并发症护理三、细菌性静脉炎3：症状特点：没有其他明确的局部感染正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗生素较难控制感染一旦拔除导管，症状显著改善并发症护理三、细菌性静脉炎4：预防：降低细菌沿导管生长的几率非常重要最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术减少对已留置导管器材的无谓触动有些观点建议采用抗生素封管（万古霉素）注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使真菌的生长几率增加并发症护理三、细菌性静脉炎5：拔除感染导管的指征：血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而病人感染症状持续虽无全身症状，但穿刺点有发红、变硬、疼痛、渗液有发生蜂窝组织炎或菌血症的趋势有观点认为，白细胞升高和（或）发热，即使没有局部发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管注意：拔管后抽血送血培养—外周取血和经导管取血并发症护理四、血栓性静脉炎1：定义：由于血栓生成而表现的静脉炎症状并发症护理四、血栓性静脉炎2：临床表现：大多数没有临床表现注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺麻感、颜色改变，皮肤温度改变，液体自穿刺点处回漏注意观察神经学方面的表现或症状：头痛、视神经乳头水肿、癫痫发作、视觉紊乱、恶心呕吐通过造影检查确诊评估导管是否能继续使用并发症护理四、血栓性静脉炎3：治疗：治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗溶栓治疗并发症护理四、血栓性静脉炎4：预防：根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最小规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置并发症护理五、穿刺点感染1：症状：分泌物、红、肿、痛、一般无全身症状2：原因：与无菌技术有关、皮肤消毒不良、敷料护理不良、洗手技术、患者免疫力低下3：处理：严格无菌技术、遵医嘱给予抗生素治疗、加强换药、细菌培养并发症护理六、导管堵塞1：症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止2：非血凝性：原因：维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导管易位预防：选择适宜的器材；给以充分，正确的导管冲洗；置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象；定期复查胸片。并发症护理六、导管堵塞3：血凝性：①：原因：导管末端位置不当或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加②：预防：导管末端位置保持正确正压封管，脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物并发症护理六、导管堵塞4：处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置是否正确，有无紧贴静脉瓣用20ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出（注意不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞）溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查排除：----导管易位----导管损伤----导管外的血管有堵塞并发症护理七、导管拔除困难1：原因：血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位并发症护理七、导管拔除困难3：预防：将导管末端保持在适宜的位置轻柔地、缓慢地、逐渐拔出并发症护理七、导管拔除困难4：处理：感觉有阻力时应停止拔管热敷，解除痉挛避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查－除外血栓和导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和（或）导致导管断裂，形成导管栓塞。