搜索
张家港中心医院王诗卉ICD-10和ICD-9-CM-3培训班国际疾病分类(ICD-10)病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。病案首页分为三部分：第一部分：病人的基本情况第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）第三部分：一些重要的统计数据一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。（1）主要诊断（2）其他诊断二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断三、损伤、中毒的外部原因如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括：诊断及治疗性操作）DRGS付费：一、ICD简介ICD是什么ICD的发展应用目的和范围1.1三个缩写ICD(InternationalClassificationofDiseases)国际疾病分类1.1三个缩写ICD-9-CM-3国际手术操作分类ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本1.2ICD的发展史三个数字的含义国际分类家族国际疾病分类(简称:ICD)自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。在第十次修订版时又进一步扩展为“与健康有关的国际分类家族(FIC)”,这充分体现了世界卫生组织(WHO)对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。以字母+数字的编码形式体现。国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的国际分类属于国际标准统计分类名称具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征1.2国际疾病分类（多轴心分类）ICD-10编码的组成1.3应用目的和范围类目亚目细目C15.003位编码4位编码5位编码举例：C15.001食管颈部恶性肿瘤C15.101食管胸部恶性肿瘤C15.201食管腹部恶性肿瘤C15.301食管上段恶性肿瘤C15.401食管中段恶性肿瘤C15.501食管下段恶性肿瘤C15.801食管中下段恶性肿瘤C15.802食管上中段恶性肿瘤ICD具有很强适用性ICD-10的类目现扩展到2044个。由22章组成(疾病、损伤中毒等)1.3国际疾病分类的发展章名称节类范围星归类1传染病寄生虫病21171A00-B990病因2肿瘤7149C00-D480病种3血液造血免疫634D50-D892病因4内分泌营养代谢873E00-E902病因5精神和行为障碍1178F00-F992病因6神经系统1167G00-G9916部位7眼和附器1147H00-H5912部位8耳和乳突424H60-H955部位9循环系统1077I00-I998部位10呼吸系统1063J00-J993部位11消化系统1071K00-K935部位表1.3ICD-10各章的主要内容_(1)章名称节类范围星归类12皮肤和皮下组织872L00-L996部位13肌肉骨骼结缔679M00-M9912部位14泌尿生殖系统1182N00-N999部位15妊娠分娩产褥期875O00-O990病种16起源于围生期1059P00-P961病因17畸形变形染色体1187Q00-Q990病种18症状体征临床1390R00-R990症状19损伤中毒性质21195S00-T980临床20损伤中毒外因8372V01-Y980外因21影响健康的因素784Z00-Z990非病22特殊目的编码25U00-U990特殊表1.3ICD-10各章的主要内容_(2)二、疾病的命名疾病诊断构成病因+部位+临床表现+病理二、疾病的命名病因未特指S06.401创伤性硬膜外血肿I62.002慢性硬膜下血肿S06.601创伤性蛛网膜下腔出血I60.901蛛网膜下腔出血二、疾病的命名病因未特指肺炎J1402流感嗜血杆菌性支气管肺炎J15.001克雷白氏杆菌性肺炎J15.002肺炎杆菌性肺炎J15.101假单胞菌性肺炎J15.201葡萄球菌性肺炎J15.901细菌性肺炎单病种：社区获得性肺炎二、疾病的命名部位未特指（蛛网膜下腔出血）I60.101大脑中动脉蛛网膜下出血I60.201前交通动脉蛛网膜下腔出血I60.302后交通动脉蛛网膜下出血I60.401基底动脉蛛网膜下出血I60.501椎动脉蛛网膜下出血I60.802脑膜出血I60.901蛛网膜下腔出血脑梗死（单病种名称）：I63.903腔隙性脑梗死I63.904小脑梗死I63.905出血性脑梗死I63.906脑干梗死I63.907基底节脑梗死I63.908颈动脉梗塞I63.909椎动脉梗塞疾病的命名二、手术操作的书写完整的手术名称构成主要成分：部位+术式+入路+疾病性质构成手术名称的主要成分：（范围）部位+术式+入路+疾病性质核心成分：部位和术式手术操作分类基础知识阑尾切除术部位+术式肛门瘘关闭术部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术部位（范围）+术式针刺式术（例外）手术操作分类基础知识部位和术式是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。但不是每个成份都必须出现在操作术语中如：针刺、针炙它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。手术操作分类基础知识相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详细、准确、完整。手术操作分类基础知识1、解剖部位对编码的影响解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类例如：切骨术77.3077.21003肋骨楔形截骨术77.21004胸骨楔形截骨术77.22001肱骨楔形截骨术77.23001尺骨楔形截骨术若不指出部位，只能笼统分类到77.30手术操作分类基础知识肺癌切除术这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。手术操作分类基础知识规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。如：32.2肺病损切除术32.3肺广泛切除术32.5全肺切除术二、手术操作的书写未指出部位诊断：髋关节僵硬手术：关节松解术应为：髋关节松解术2、术式对编码的影响术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码如：牙齿矫正术钢丝固定调整牙齿咬合此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码牙齿矫正的术式：二、手术操作的书写术式腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术53.02010单侧腹股沟斜疝修补术53.00011腹腔镜下胆囊切除术51.23001胆囊切除术51.22005又如：眼睑修补术修补术缝合修补眼睑的修补单纯缝合修补重建眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。{{睑缘板层全层{3、手术入路对编码的影响通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：44.1胃的诊断性操作44.11经腹胃镜检查术44.12经人工造口的胃镜检查44.13其他胃镜检查44.14胃刷洗活组织检查44.15其他胃活组织检查44.19其他胃诊断性操作腰椎融合术前入路腰椎融合术后入路腰椎融合术二、手术操作的书写：4、疾病性质对编码的影响通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：肛门瘘关闭术49.73不可能写肛门关闭术眼睑疤痕切除术08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术08.24视网膜冷凝术脱离：再接术14.52局部病损：破坏术14.22撕裂：修补术14.32主要诊断的选择指南主要诊断的定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择总的原则：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素。主要诊断的选择1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：诊断：股骨骨折胸部挫伤手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术选择：股骨骨折主要诊断的选择2.择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。3.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。例1：诊断：血尿膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤主要诊断的选择3.后遗症是当前治疗或调查的问题的起因，应优先选择后遗的表现作为主要诊断，当后遗症的表现没有指出，后遗症可作为编码。例：1.脑梗塞后遗症；2.语言困难3.脑血管病性偏瘫选择：脑血管性偏瘫/语言困难主要诊断的选择例：1.冠心病急性前壁心肌梗塞心功能Ⅲ级；2.脑梗塞（陈旧性）选择：急性前壁心肌梗塞主要诊断的选择4.能使用合并诊断的尽量使用合并诊断例：慢性阻塞性肺病J44.003慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染J44.101慢性支气管炎急性发作J44.102慢性支气管炎合并肺部感染J44.103慢性阻塞性肺病伴有急性加重主要诊断的选择手术1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。3.不以手术时间为序主要手术和操作的选择原则：常见疾病科室/个人模板的建立