吞咽障碍

吞咽障碍的康复江苏省中医院主要内容正常吞咽解剖和分期吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因及分型吞咽障碍评定的方法吞咽障碍的康复治疗正常人的吞咽过程分期先行期（认知期）准备期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）1.先行期（认知期）认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。包括对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。这一阶段往往被忽视。2.准备期准备期指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。需要充分张口、接受食团并将其保持在空腔内，品评食团的味道与质地。固体需要咀嚼。此阶段软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部3.口腔期口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻，成为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻是咽部期的起点。吞咽的口腔期一经开始，舌尖即开始向舌上方运动，舌与腭的接触扩大至后方，把食块向后送。几乎与此同时，软腭开始提高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食块开始流入咽部。软腭随之上升，与向内前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁。3.咽部期食块从下咽经食管入口到达食管的过程中，喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌，环咽肌位于食管上部，环咽肌放松时食团可通过，进入食管。食块被送至颈部食管，各器官位置复原。咽喉呼吸道重新开通。3.咽部期即食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在1秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。软腭上抬，关闭鼻腔，声门关闭，气到关闭。此后，通过舌根的推挤，食块在中咽被舌、软腭和咽壁包围，出现向下的咽蠕动波。喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。末梢感觉感受器（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（末梢感觉信息的汇总）延髓网状结构的吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽有关肌肉主要经过Ⅸ、Ⅹ经过Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ上位中枢（大脑皮层）吞咽反射过程4.食管期以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。食块进入食管后，由于蠕动运动和重力向下移动。此时顺利将食块送入胃部、防止逆流至关重要。其中食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。括约肌呈环状，安静时收缩，形成狭窄部位。4.食管期误吸的概念误吸是指本应该沿食管进入胃中的食物，不慎吸入气道，形成气道异物，导致吸入性肺炎。气道关闭是防止误吸的的重点，会咽壁在咽部开口之上也防止食团穿透入喉，直接进入梨状窩防止摄食训练中的误咽危害：误咽性肺炎和窒息预防：（1）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品（2）减少细菌性误咽和胃液反流（3）防止肺炎吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动颜面神经味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌内外肌和舌肌的运动副神经协助迷走神经的活动1.面肌：进行食物吞咽和保持在口腔内（七对面神经）2.咀嚼肌：咀嚼、搅拌、食物形成（五对三叉神经）3.腭肌：食块的口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁（五对三叉神经）（九对舌咽、十对迷走神经）面部口腔肌肉神经支配吞咽障碍吞咽障碍的定义吞咽障碍(dysphagia)是指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。吞咽障碍的症状因病变发生的部位、性质和程度不同而有很大的差别。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。吞咽障碍的临床表现1、口咽部（高位吞咽障碍）患者引发吞咽动作费力鼻内容物返流咳嗽反射减弱噎塞鼻音重吞咽障碍的临床表现2、食管部（低位吞咽障碍）固体液体食物如都发生吞咽障碍，通常存在食管运动障碍。尤其当固体和液体的间歇性吞咽障碍伴发胸痛的时候，食管运动障碍可能性越大。如障碍仅存现与固体，则提示管腔狭窄和阻塞的可能。如果呈长期进行性，则考虑溃疡性狭窄或肿瘤。吞咽障碍的病因及分型各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍。这里主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍。分为上运动神经元性（假性球麻痹）和下运动神经元性（球麻痹）两大类。吞咽障碍的代表性疾病脑血管障碍急性期40％，慢性期10％残留。大脑半球病变和以延髓为中心的脑干病变。大脑半球病变中，一侧性病变在数周内自然恢复的病例较多。若存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状态。类型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上运动神经元下运动神经元吞咽反射有、慢或不协调弱或无智力可有损害完整口力量可正常或不协调口腔期差咽喉期假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别吞咽障碍评定临床评估的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据询问病史神经疾病史其他疾病史服药史高级脑功能和意识状态肺部表现摄食前的评定摄食前的一般评价①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③高级脑功能：观察语言功能、认知、口部肌肉与功能评估面颊口唇舌头上、下颌骨反射吞咽器官的评定此课件不得转载反射咳嗽反射(CoughReflex)保护反射估计病人咳嗽时的能力呕吐反射(GagReflex)缺乏反射吞咽困难显示部分气管保护能力正常人缺乏反射吞咽反射(SwallowingReflex)重要反射观察喉部上升2cm食指：下颌骨前中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨咀嚼与吞咽反射舌运动与吞咽反射②吞咽功能的观察：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。吞咽障碍的评定方法吞咽功能的观察对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）吞咽功能的观察判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪，3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，进行仔细检查；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。B.“饮水试验”：让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。吞咽功能的观察吞咽功能的观察饮水检查是将3ml冷水注入口腔咽下，观察有无咽下、呛水、嘶哑声、呼吸变化、能否反复咽下5项，有3项以上疑有误咽。食物检查是让患者吃4g蛋糕，同样用以上5个项目加上口腔内残留物有无进行评价，3项以上疑为误咽。摄食时观察观察时使用的食物有：（1）稀流质（2）浓流质（3）糊状食物（4）半固体（5）固体糊状食物→浓流质、稀流质→半固体、固体2.5ml→5ml→10ml→15ml匙→杯→吸管常见症状食物认识障碍入口障碍进食所需时间及咀嚼时间延长送入咽部障碍送入食道障碍此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。吞咽障碍的评定方法摄食吞咽障碍的等级（评价与目标）Ⅰ重病无法经口腔⒈吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练⒉误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练⒊条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ中等病经口腔和补助营养⒋可以少量、乐趣性地进食⒌一部分（1-2餐）营养摄取可经口腔进行⒍三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ轻度病单一经口腔⒎三餐均可经口腔摄取吞咽食品⒏除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取⒐可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察、指导Ⅳ正常⒑摄食—吞咽能力正常辅助性检查为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查等手段。其中电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）是目前最可信的评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。吞咽障碍的治疗治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣常见的吞咽障碍常见脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍真性球麻痹引起的吞咽障碍一般症状重，咽反射消失，舌肌萎缩或有肌束震颤，代偿能力差，故康复效果差。假性球麻痹引起的吞咽障碍，支配咽喉肌的下运动神经元的神经未受损，咽反射存在，代偿能力强，故康复效果较好。训练介入时间吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等；能听从张口提舌的提示，康复训练可与药物治疗同步进行（发病48h后）；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d～20d后）。康复训练目标的确立Ⅰ重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法Ⅱ中度：经口腔摄取和替代性营养法并用Ⅲ轻度：单纯经口腔摄取Ⅳ正常：摄食吞咽功能正常间接训练技术（1）口周肌群训练技术颈部放松技术寒冷刺激技术构音训练技术呼吸训练技术发声障碍训练技术间接训练技术（2）咳嗽训练技术门德尔松手法屏气吞咽训练技术吞咽反射促通技术低中频电疗技术肌电生物反馈技术⑴口腔周围肌肉的运动训练口唇闭锁、突出、旁拉自动他动下颌开合肌紧张：冷刺激按摩、牵伸疗法肌力低下：振动刺激、轻拍、咬紧臼齿舌部运动纱布、茶匙、压舌板、一次性手套⑵颈部放松头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。方法：前后左右放松颈部、颈部左右旋转运动、提肩沉肩运动（3）寒冷刺激咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。刺激（4）咽和喉训练可训练患者闭气时关闭声门，方法：经鼻咽深吸气，然后闭气5秒然后用力挤压胸部，充分呼出，重复数次，或闭气后令患者喊“啊”5次。若以上训练不能完成，可改用闭气5秒后，置一面小镜子于鼻下，令患者缓慢呼气，观察声门闭合情况。上述方法都是喉部上提的训练，喉部上提改善，可强化气道的关闭功能。⑸呼吸训练目的：1.为排除气道倾入物而咳嗽，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽2.强化声门闭锁3.通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗者两手分别放置于患者的上腹部和胸部，让患者以鼻吸气，以口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气。单独练习时，可在腹部放上1~2公斤的沙袋，体会吸气时腹