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中国脑卒中康复治疗指南一.概述?脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。?中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%-80%的患者因为残疾不能独立生活。?脑卒中康复是降低致残率最有效的方法。二.脑卒中康复的管理?三级康复体系1.一级康复：指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；2.二级康复：指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；3.三级康复：指在家或社区的继续康复治疗。二.脑卒中康复的管理?卒中单元：是脑卒中患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、认知训练、语言训练、日常生活活动训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。二.脑卒中康复的管理?（一）.脑卒中后康复治疗机构1.医院及康复中心:卒中单元的康复治疗较普通病房的常规康复明显降低了脑卒中患者的死亡率和致残率。推荐意见：所有需要康复治疗的患者都应进入卒中单元并进行正规治疗；2.社区康复机构:三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量和更少的并发症。推荐意见：脑卒中患者出院后在家或社区内进行康复治疗，同样具有康复疗效。二.脑卒中康复的管理?（一）.脑卒中后康复治疗机构?（二）.脑卒中康复的流程?1.一级康复：?2.二级康复?3.三级康复二.脑卒中康复的管理?（一）.脑卒中后康复治疗机构?（二）.脑卒中康复的流程?1.一级康复?2.二级康复?3.三级康复多于发病后14天内开始。此阶段多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家或社区进行康复训练；如果日常生活大部分需要他人帮助，建议转至康复科或康复中心继续进行康复治疗。二.脑卒中康复的管理?（一）.脑卒中后康复治疗机构?（二）.脑卒中康复的流程?1.一级康复?2.二级康复?3.三级康复在康复科或康复中心进行。训练的主要内容是坐位平衡、站立、移乘、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、步行等。二.脑卒中康复的管理?（一）.脑卒中后康复治疗机构?（二）.脑卒中康复的流程?1.一级康复?2.二级康复?3.三级康复在家中进行常规的锻炼维持功能。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗?1.运动功能障碍?2.感觉功能障碍?3.认知障碍?4.情绪障碍?5.言语和语言障碍?6.吞咽障碍?7.排泄障碍?8.心肺功能障碍三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?1）康复治疗开始时间?2）康复治疗强度?3）肌力训练?4）痉挛的防治?5）康复训练方法的选择?6）强制性运动疗法?7）减重步行训练三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练1.尽管多数人认为病情不稳定时不适合做任何恢复性训练，但研究表明：脑卒中患者早期的活动可以防止深静脉血栓、皮肤功能衰退、挛缩形成、便秘和肺炎等并发症。2.早期康复治疗包括关节活动度训练，床上良肢位摆放和体位改变等。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练3.以往WHO提出的标准是当生命体征平稳、神经系统症状不再进展48h以后可以开始康复治疗。4.我国“九五”公关课题研究提示：在脑卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，条件允许的情况下，可适当增加训练强度。?目前还没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?给予适当的渐进性抗阻训练，进行肌力强化训练；?肌电生物反馈疗法与常规康复训练相结合；?功能电刺激治疗。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害。?痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?早期治疗是关键，措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主动运动，联合应用抗痉挛药物治疗。A:非药物治疗B:口服药物C:肉毒毒素三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?A：非药物治疗?如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物，只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。?肢体摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且每天应该进行数次训练。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?B:口服药物?巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口服药物。?大多数研究提示口服药物可以缓解痉挛和疼痛，但不能改善功能。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?C:肉毒毒素：肉毒毒素注射治疗可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。?治疗上肢痉挛，可以降低肌张力，扩大被动关节活动度，改善上肢主动关节活动范围；?治疗下肢痉挛：能有效缓解下肢肌张力，缓解膝关节僵硬和屈曲受限，改善步行能力。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?传统方法：肌力增强训练、关节活动度训练?神经生理学方法：Bobath方法、PNF方法?新兴方法：强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案。?各种方案均有优缺点，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法（CIMT）7）减重步行训练?又称为强制性治疗。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的。?CIMT的入选对象必须符合基本的运动标准：患侧腕关节伸展达到20度以上，每个手指伸展达到10度以上；没有感觉和认知功能的缺损。?方法：每天6小时，每周5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍1）康复治疗开始时间2）康复治疗强度3）肌力训练4）痉挛的防治5）康复训练方法的选择6）强制性运动疗法7）减重步行训练?减重步行训练最早应用于截瘫的步行训练，训练通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患肢支撑期，同时增加了训练的安全性。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?触觉和本体感觉是进行运动的前提，触觉和肌肉运动知觉可以通过特定的感觉训练而得以改善。?深感觉障碍训练：对关节进行挤压、负重，充分利用健肢引导患肢作出正确的动作并获得自身体会。?浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等。?脑卒中患者3个月时认知损害的发生率可达30%。?检测：MMSE、长谷川痴呆量表等。?乙酰胆碱酯酶抑制剂可以改善认知功能。药物有石杉碱甲、加兰他敏、多奈哌齐等。?尼莫地平能改善卒中后认知功能，降低心脑血管事件的发生率。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?卒中后抑郁（PSD）:是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍。?总体发生率可达40%-50%。?可以使用选择性5-HT再摄取抑制剂等药物、心理治疗和社会支持等。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?发病后4个月内开始治疗，经治疗恢复的患者比自然恢复的患者人数高接近2倍。?连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语患者的语言技能，提示高强度的语言治疗似乎比低强度的治疗更有效。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?发生率可达22%-65%。?吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良等。?有约1/3-1/2的患者误吸为隐匿性误吸，需仪器检查明确诊断：电视X线透视吞咽检查、纤维光学内镜吞咽评估。?对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?急性期发生率约40%-60%，6个月时下降为20%。?留置尿管可以防止尿潴留、减少皮肤破溃，但留置时间超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议病情时允许尽早拔除。?脑卒中早期如出现大便失禁，多数在2周后消失；便秘和肠梗阻的发生比大便失禁更常见，大便软化剂和适当的缓泻药有一定效果。三.脑卒中的功能障碍和康复治疗1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.认知障碍4.情绪障碍5.言语和语言障碍6.吞咽障碍7.排泄障碍8.心肺功能障碍?加强监测?适度训练四.脑卒中后继发障碍的康复1.骨质疏松2.中枢性疼痛3.肩痛4.肩手综合征5.肩关节半脱位6.关节挛缩7.压疮8.深静脉血栓9.跌倒四.脑卒中后继发障碍的康复1.骨质疏松2.中枢性疼痛3.肩痛4.肩手综合征5.肩关节半脱位6.关节挛缩7.压疮8.深静脉血栓9.跌倒1.长期卧床、负重减少会造成继发性骨质疏松，引起骨折，且预后较差；2.可以进行骨密度测定；3.早期康复训练和必要的药物是预防骨折和治疗骨质疏松的有效手段；4.方法：减少卧床时间、早期床边康复训练、负重练习。5.应用减少骨质流失的药物。四.脑卒中后继发障碍的康复1.骨质疏松2.中枢性疼痛3.肩痛4.肩手综合征5.肩关节半脱位6.关节挛缩7.压疮8.深静脉血栓9.跌倒1.发生率约2%-8%；2.是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样感觉，通常应触摸、接触水或运动而加重；3.推荐使用小剂量中枢性镇痛药，如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪，以及抗痉挛药，有助于疼痛的缓解。四.脑卒中后继发障碍的康复1.骨质疏松2.中枢性疼痛3.肩痛4.肩手综合征5.肩关节半脱位6.关节挛缩7.压疮8.深静脉血栓9.跌倒1.通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率5%-84%；2.脑