机械通气常见并发症的预防与处理

1机械通气常见并发症的预防与处理2气压伤•原因–病人因素–呼吸机因素–操作者因素•类型–气胸–皮下气肿–纵膈气肿3气胸•类型–张力性气胸–等张性气胸–低压性气胸•病因或诱发因素–呼吸机模式或压力的高或低–病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救–病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素4气胸－病人方面的因素•先天性因素：先天性肺大泡•后天性因素：–COPD→后天性肺大泡–胸部外伤→肺组织损伤、破裂–剧烈咳嗽或咳痰5气胸－非机械通气的医疗因素•心肺复苏：–胸外按压–心内注射•各种穿刺：–深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）–胸膜穿刺或活检6气胸－呼吸机的因素•压力过高•潮气量过大•PEEP和PSV使用不当7气胸－临床表现•胸痛：注意病人不能主诉•烦燥和大汗淋漓•缺氧和紫绀：突然出现低氧血症•循环衰竭：血压↓，心率↑•皮下或纵膈气肿•气胸体征：•胸部X线：为诊断气胸最可靠依据8气胸－紧急处理•暂停使用呼吸机•排气减压–穿刺排气–胸腔闭式引流－实施后再用呼吸机9气胸－预防•限制通气压力•慎用PEEP和PSV•必要时镇咳•慎重胸部创伤性检查和治疗10皮下或纵膈气肿•指气体进入皮下或纵膈•气体来源–肺组织：大多与气胸并存–呼吸道：因气管切开不慎引起11呼吸机引起皮下或纵膈气肿•病人已存在胸膜破裂的因素–胸部外伤–特殊的检查和治疗•呼吸机气压过高–PEEP或PSV使用不当12气管切开引起皮下或纵膈气肿•气道密闭不佳•皮肤缝合过紧•气管切开切口过低•纵膈软组织受损13气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿•气管壁粘膜受压而坏死、穿孔–套管留置过长–气囊压力过高•较为少见14临床表现•皮下气肿–捻发音–X线皮下组织有不规则透光区•纵膈气肿–诊断困难，主要依靠X线–严重者影响呼吸和循环功能15诊断与鉴别诊断•气管切开所致–气管切开史–无气胸表现•呼吸机所致–多与气胸并存16皮下或纵膈气肿的处理•一般不需特殊处理•针对不同形成原因采用不同方法–气胸→闭式引流–气管漏气→更换套管17呼吸系统并发症•过度通气•通气不足•肺部感染－呼吸机相关肺炎•氧中毒•呼吸机依赖•上呼吸道堵塞•肺不张18过度通气•诱发因素–病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张–机械通气参数设置不合理•诊断依据–血气分析→PaCO2↓•处理–分析原因–去除诱因–调节呼吸机参数：TV、MT、I:E19通气不足•病人因素：–分泌物排出不畅–气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位•机械通气参数设置不合理•诊断依据–血气分析→PaCO2↑或PaO2↓•处理–分析原因–去除诱因–调节呼吸机参数：TV、MT、I:E20氧中毒•病因：长时间高浓度吸氧•发病机制–高浓度氧的直接损害粘膜–高浓度氧损伤生物膜磷脂–高浓度氧损伤肺泡表面活性物质•病理改变–早期：渗出而形成透明膜–晚期：增生而引起肺间质纤维化•病理生理：弥散障碍，肺不张→PaO2↓21氧中毒的临床表现•呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛•肺部体征：无特殊•血气分析：类似ARDS•肺外症状：–眼晶体后纤维组织增生–视网膜血管收缩–眼底出血、渗出22氧中毒的处理与预防•处理–较为困难，尚无特殊办法•预防–尽量避免长时间吸入高浓度氧气23呼吸机依赖•定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸•原因–病人肺功能不全–病人心理因素–呼吸机使用时间过长–呼吸肌疲劳、萎缩24呼吸机依赖的处理•加强呼吸肌的功能锻炼–合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）–尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间•加强营养支持•加强心理护理，消除顾虑•合理应用SIMV和PVS模式•正确掌握应用呼吸机的指征25上呼吸道堵塞－原因•分泌物：分泌增加或吸引不当•导管或套管滑脱•导管扭曲或被压扁•气囊滑脱或脱垂•皮下气肿•误吸–气囊密闭不佳或泄漏–病人有气管食管瘘26临床表现•呼吸困难程度取决于堵塞程度•缺氧和紫绀•呼吸机气道压力升高报警•其他–分泌物增多–套管移位27紧急处理•分泌物或痰栓堵塞：紧急清除•导管、套管或气囊因素：立即更换•皮下气肿：排气和减压28肺不张－原因•分泌物或痰栓堵塞•导管进入单侧支气管•氧中毒–肺泡表面活性物质减少–N2被O2代替而导致吸收性肺不张29临床表现与诊断•肺不张体征：气管移向患侧•胸部X线–肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧•低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效•诊断：参照以上表现30肺不张的处理•及时分析原因，针对病因处理•及时清除气道内分泌物堵塞•翻身拍背、体位引流•支气管镜肺泡灌洗31肺不张的预防•适当控制通气量，防止通气量过低•使用叹气呼吸•避免吸入氧浓度过高•加强体位引流•及时清除气道分泌物32机械通气其他并发症33循环系统并发症•低血压–胸内压↑→回心血量↓对策：补充血容量，适当调节压力水平•心律失常–通气不良→心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌•深部静脉血栓形成–与长期卧床、体位固定、血液高凝有关–对策：适当活动，必要时使用肝素34气管和邻近组织损伤•气管食管瘘–病因：气管切开直接损伤和气囊压迫–表现：呼吸道与食道分泌物互通–诊断：X线造影，纤支镜＋临床表现–处理：食管损伤的修补，对症处理–预防：针对病因预防35喉损伤•多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起•主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧•预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理36气管损伤•主要为气囊压迫所致•轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄•预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气37血管损伤•气管切开时直接损伤颈部血管•导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管–难以辨认，后果严重•预防：加强气道护理管理38胃肠道系统并发症•胃肠胀气•病因–气管食管瘘–经面罩或口含管人工呼吸•临床表现：上腹部胀气•处理–去除病因–胃肠减压39上消化道出血•原因–应激性溃疡–胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血–原有胃炎、溃疡复发–食道胃底静脉曲张破裂出血•防治–使用抗酸药，使pH值3.5–必要时使用止血药–内镜诊断与止血40肝功能损害•原因–门静脉淤血–严重缺氧•防治–调整参数，保证肝脏有效灌注–纠正严重缺氧–必要时使用护肝药物41肾功能损害•原因–腔静脉淤血，肾灌注下降–严重缺氧•防治–调整参数，保证肾脏有效灌注–纠正严重缺氧–避免使用肾毒性药物–必要时使用人工肾42水钠潴留•原因–湿化过度–体内抗利尿激素分泌↑–低蛋白血症–心功能不全•防治–控制湿化量–纠正低蛋白血症–控制心力衰竭43胸腔积液•原因–营养不良导致低蛋白血症–正压通气导致肺内静水压↑→淋巴回流↓–渗出性胸膜炎•防治–病因治疗–加强营养支持，纠正低蛋白血症–改变通气模式，减少对胸内压负面影响–创造条件，及时引流积液44中枢神经系统并发症•表现：颅内压升高，脑外伤病人多见•病因：颅内灌注压下降•防治–提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压–保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧–适当的过度通气，维持轻微呼碱45机械通气的报警及其处理46压力报警•气道压上限40cmH2O，超过易导致气压伤，下限2cmH2O•报警类型–气道压力过高–气道压力过低47气道压过高原因•气道阻塞：分泌物最常见•人工气道脱出•支气管痉挛•气胸•肺顺应性降低•人机对抗•气管导管滑入一侧支气管•呼吸机参数设定不当48气道压过低原因•人工气道脱落•管道漏气•呼吸机供气系统压力不足•呼吸机故障或传感器异常49通气量报警•通气量下限：VE4L/min•通气量上限：VE＝10-12L/min50通气量不足原因•呼吸机参数调节和设置不合理•呼吸机故障–管道系统漏气–管道系统扭曲、堵塞–呼吸机工作压力过低–气源故障（氧气和压缩空气）–呼吸机各种传感器失灵•病人气道压过高•辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足51通气量不足的处理•紧急处理：确保病人有效通气•呼吸机故障原因的判断及处理程序•病人病情的变化及呼吸机参数的调整52呼吸机故障原因的判断及处理程序-1•严重通气不足–原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障–紧急处理：•首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障•呼吸机故障的处理：更换53呼吸机故障原因的判断及处理程序-2•部分通气不足–采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞–气源和电源有无故障–必要时请专业人员检查各种传感器有无异常54通气过量•原因–病人缺氧未纠正或人机对抗–呼吸机参数调整不合理–通气量报警上限预置过低–呼吸机传感器或校正等故障•处理–尽快纠正缺氧或人机对抗–合理调节呼吸模式和参数–注意有无呼吸机故障55呼吸频率和呼吸时间报警•呼吸频率–上限＝20-25次/min–下限根据模式不同选择•呼吸时间–I:E超过设定范围，常见于人机对抗56其他报警•断电•气源供应故障•窒息：常见于两次呼吸时间过长•吸氧浓度改变•吸入气温度57