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燃气经营许可证申请表企业名称（公章）法定代表人申报日期XXX市城乡建设委员会制企业基本情况企业名称电话详细地址邮政编码建立时间批准建立部门主管部门经济性质注册资金开户银行及帐号营业执照编号经营范围固定资产：原值万元，净值万元流动资金：万元职工总数人，其中企业主要负责人人。安全管理人员人，运行、维护和抢修人员人。年供应管道燃气M3；年供应瓶装燃气吨等制度简要情况安全、设备管理（可以附页）从业人员情况姓名身份证号职务燃气行业从业资格证书类别联系方式（可附页）主要设备设施情况所在辖区住建部门初审意见年月日(盖章)市住建委窗口受理意见年月日（盖章）市住建委审查意见年月日（盖章）市住建委审批意见年月日（盖章）许可证编号本表格一式三份发证日期：年月日