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第六章常见各系统急症全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学南华大学附属第二医院课程内容第四节代谢系统急症第五节神经系统急症重点难点各系统急症的临床表现各系统急症的救治原则各系统急症的护理措施教学目标掌握各系统急症的救治原则和护理措施熟悉各系统急症的临床表现了解各系统急症的病因和发病机制具有反应敏捷、能及时正确处理各种急症的救护方案并配合实施的能力。一、高血糖症1二、低血糖症2第四节代谢系统急症（一）糖尿病酮症酸中毒12一、高血糖症（二）高血糖高渗状态病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4（一）糖尿病酮症酸中毒是指在不同诱因作用下，由于体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。概念病因与发病机制4－9◇病因1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生胰岛素治疗中断或不适当减量感染各种应激因素饮食不当病因与发病机制4－10◇发病机制胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素↑→糖代谢障碍，血糖不能正常利用→血糖增高脂肪动员和分解↑→大量酮体↑→酮体生成超过组织利用和排泄的速度→酮症和酸中毒病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍病因与发病机制4－11病情评估◇临床表现早期三多一少症状加重随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降晚期出现不同程度意识障碍4－12◇辅助检查尿检查：尿糖、尿酮体强阳性血检查：血糖升高,一般为16.7～33.3mmol/L血酮体大于5mmol/L血气分析示pH下降，代谢性酸中毒，二氧化碳结合力降低血钾初期正常或偏低,尿量减少后可偏高血钠、血氯降低病情评估4－13◇病情判断对原因不明的酸中毒、失水、恶心呕吐、休克、昏迷患者，尤其对呼气有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性。病情评估4－14救治与护理◇救治原则迅速恢复有效血容量；小剂量胰岛素治疗；纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒；防治诱因和处理并发症。救治与护理护理诊断：1、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关2、活动无耐力余严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关3、焦虑与缺乏糖尿病的知识，担心预后有关4、生活自理缺陷与酮症酸中毒昏迷有关4－16◇护理措施即刻护理：防止误吸，保持呼吸道通畅；给氧；建立静脉通路；及时送检血、尿等标本1、补液护理：掌握输液量和速度，根据患者体重和失水程度确定补液量及速度2、胰岛素治疗的护理①剂量要准确，注意胰岛素的剂型、用量②可单独建立静脉通路持续滴注胰岛素③血糖下降速度不宜过快，根据血糖检测结果按医嘱调节胰岛素用量救治与护理4－17◇护理措施3、纠正电解质及酸碱平衡失调的护理；严密观察病情严密监测患者生命体征；密切观察患者心电监护情况；严密观察患者意识状态、瞳孔；准确记录24小时出入水量，密切观察尿量变化。4、加强基础护理救治与护理病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4（二）高血糖高渗状态以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以前被称为糖尿病高渗性非酮症昏迷。概念病因与发病机制4－20◇常见诱因感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉高营养疗法等应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等病因与发病机制4－21◇发病机制严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。病因与发病机制4－22病情评估◇临床表现起病隐匿、缓慢，最初表现为多饮多尿，渐出现反应迟钝，烦躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等严重脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。4－23◇辅助检查尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性血检查：血糖多在33.3mmol/L以上（一般为33.3～66.8mmol/L）血浆渗透压显著增高病情评估4－24◇病情判断对于昏迷的老年人，脱水伴有尿糖或高血糖，特别是有糖尿病病史并使用过利尿药或糖皮质激素者，应高度警惕发生高渗性高血糖状态的可能。病情评估4－25救治与护理◇救治原则及时补充血容量以纠正休克和高渗状态；小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱；去除诱发因素，积极防治并发症。4－26◇护理措施即刻护理：立即吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉通路；抽血，及时送检血、尿标本。补液护理胰岛素治疗的护理严密观察病情加强基础护理救治与护理病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4二、低血糖症是一组多种病因引起的以血葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。概念1.病因与发病机制4－29◇病因低血糖症是多种原因所致的临床综合征低血糖症◇发病机制血糖降至2.8～3.0mmol/L胰岛素分泌↓升糖激素分泌↑交感神经兴奋症状血糖降至2.5～2.8mmol/L大脑皮质功能↓中枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状4－30低血糖症◇临床表现1、自主（交感）神经过度兴奋症状出汗、颤抖、心悸、饥饿、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤等2、中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳；精神失常表现；波及表层下中枢、中脑、延髓时表现为神志不清、幼稚动作、舞蹈样动作、痉挛乃至昏迷、血压下降等。4－31病情判断根据Whipple三联征：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解低血糖症辅助检查血糖测定其他检查则根据鉴别诊断的需要进行4－32低血糖症◇救治原则迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖◇护理措施1、即刻护理：昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立即采血检测血糖和血胰岛素水平。2、低血糖发作的护理（1）如患者尚清醒，有吞咽动作时，马上喂糖水，（2）昏迷患者，立即建立静脉通道，遵医嘱升糖。低血糖症注射50%葡萄糖注射液；应用升糖激素：氢化可的松静推或加入葡萄糖中静滴，每日控制在200-400mg。3、严密观察病情（1）密切监测血糖，观察生命体征及神志变化（2）观察治疗前后病情变化，评估治疗效果（3）记录24h出入量4、采取适当的体位：头高脚低位，头部抬高15-30°，并偏向一侧。5、保持呼吸道通畅，持续吸氧，氧流量为2-4L/min。6、注意保暖；昏迷患者按昏迷常规护理，加强安全防范。低血糖症健康教育1、教会糖尿病患者自我检测血糖、尿糖。2、按时应用降糖药，按时进食，一旦发生心慌、冷汗、饥饿感等低血糖现象时，及时处理。3、定期门诊随访，有异常及时就医4、饮食指导：平日饮食应少食多餐，低糖、高纤维素、高蛋白饮食，必要时咨询营养师。甲状腺功能亢进危象定义：甲状腺功能亢进危象简称甲亢危象，是甲状腺功能亢进症的一种少见而极严重的合并症，病情危重，病死率高，必须及时抢救，否则，患者往往因高热、心衰或严重水、电解质紊乱而死亡。甲亢危象诱因1、感染2、手术3、不适当地停用抗甲状腺药物4、放射性碘治疗后诱发甲亢危象5、应激甲亢危象临床表现1、高热2、中枢神经系统：可发生精神改变3、心血管系统：心动过速，也可出血心律失常4、消化系统：食欲极差、恶心、呕吐、腹泻5、水、电解质紊乱辅助检查1、甲状腺功能检查；2、影像学检查甲亢危象救治与护理1、降低循环中甲状腺激素水平：抑制甲状腺素的合成与释放；降低甲状腺激素水平2、降低周围组织对甲状腺激素的反应3、保护机体脏器、防止功能衰竭4、去除诱因甲亢危象一般护理1、休息与给氧2、饮食3、严密观察病情4、用药护理5、心理护理6、对症护理甲亢危象健康教育1、生活指导指导患者合理安排工作和休息；穿着衣领宽松；孕妇禁用放射性131I治疗。2、用药指导指导患者按时按量服药；注意观察不良反应；指导患者定期复查血常规，测量甲状腺功能；若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等症状及时就诊。一、脑卒中1二、癫痫2第五节神经系统急症病因与发病机制1病情评估2病情判断3救治与护理4一、脑卒中脑卒中：或称急性脑血管事件是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征。分类：缺血性脑卒中又称脑梗死出血性脑卒中概述脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血4－44◇病因脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎脑栓塞：心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤等（一）病因与发病机制脑卒中4－45（二）病情评估◇初步评估使用美国辛辛那提院前卒中量表◇严重程度评估使用美国国立卫生研究院卒中量表脑卒中脑卒中1、原因不明的突发剧烈头痛2、眩晕、失去平衡或协调性3、恶心、呕吐4、一侧面部、手臂或腿突然乏力或麻木5、不同程度的意识障碍6、双侧瞳孔不等大7、说话或理解有困难8、偏瘫9、吞咽困难或流涎临床表现4－47◇病情判断早期识别脑卒中，鉴别出血性和缺血性脑卒中。因为两者在治疗上有显著的不同，出血性脑卒中的患者禁忌给予抗凝和纤溶治疗，而缺血性脑卒中在症状出现后3小时内可以提供静脉溶栓疗法。脑卒中改善微循环减轻脑水肿防止出血减少梗死范围保持呼吸道通畅防治继续出血维持生命体征平稳脱水降低颅内压预防和治疗各种并发症出血性脑卒中缺血性脑卒中救治原则脑卒中4－49脑卒中救治原则：脑血栓形成的救治措施：超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗血管内治疗外科治疗对症治疗4－50脑卒中◇护理措施1、即刻护理：立即给予半坐卧位，减轻脑水肿；给氧，保持呼吸道通畅；连接心电监护仪；建立静脉通路，遵医嘱采集血标本；2、迅速协助患者进行头部CT扫描3、降低颅内压护理4－51脑卒中4、溶栓护理5、加强基础护理6、做好手术准备工作病因与发病机制1病情评估与判断2救治与护理3二、癫痫癫痫：是多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电的临床综合征，临床表现具有突然性、短暂性、重复性和刻板性的特点。痫性发作：临床上每次发作或每种发作的过程。癫痫综合征：在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象。癫痫持续状态：又称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁发生，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。概念4－54（一）病因与发病机制病因症状性癫痫：中枢神经系统结构损伤或功能异常特发性癫痫：病因不明，与遗传因素密切相关隐源性癫痫：病因不明癫痫持续状态：最常见原因是不恰当的停药或因急性脑部疾病和药物中毒等引起癫痫发病机制：电生理改变即发作时大脑神经元出现异常、过度的同步性放电4－55癫痫◇癫痫的分类1981年癫痫发作分类1989年癫痫综合征分类2001年国际抗癫痫联盟又提出了新的分类◇癫痫持续状态的分类与临床表现全面性发作持续状态部分性发作持续状态（二）病情评估与判断4－56严重程度评估癫痫持续发作30分后,可引起继发性高热等继而心、肝、肾等多器官功能衰歇持续60分,引起中枢神经系统许多不可逆损害辅助检查脑电图神经影像学检查癫痫4－57癫痫（三）救治与护理原则以药物治疗为主，控制发作或最大限度地减少发作次数迅速终止呈持续状态的癫痫发作进行心肺功能支持，维持生命体征稳定处理并发症4－58癫痫护理措施1、即刻护理：立即将患者平卧于安全处，放置床档；有义齿者及时取出，并防止舌咬伤；连接心电监护仪监；高流量吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉通路2、密切观察患者病情变化，根据医嘱做血气分析、血生化分析4－59癫痫3、癫痫持续状态的用药护理癫痫持续状态时，首选地西泮注；地西泮有时可抑制呼吸，应注意观察4、并