纤维支气管镜的临床应用

2020/11/51纤维支气管镜的临床应用延大附院呼吸科呼彩莲2020/11/52支气管镜的分类硬质支气管镜：1897年GustavKillian发明了硬质支气管镜主要适用于大气道的病变需要全麻可弯曲支气管镜：1964年ShigetoIkeda发明了可弯曲支气管镜主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜气道外病变的活检电子支气管镜、纤维支气管镜局麻、全麻2020/11/53电子支气管镜电子支气管镜及其附件AsahiPentax公司的电子支气管镜原型电子支气管镜（Videobronchoscope）1987年AsahiPentax公司发明2020/11/54纤维支气管镜纤维支气管镜原型A：Machida内镜公司B：Olympus光学公司2020/11/55BF-XP260FΦ5.9BF-P260FBF-260BF-1T260Φ4.9Φ4.0Φ2.8Φ2.8Φ2.0Φ2.0Φ1.2BF-260系列内镜2020/11/56BF-1T260治疗型电子支气管镜----------------------------BF-260常规型电子支气管镜----------------------------BF-P260F细径通用复合型支气管镜----------------------------BF-XP260F超细复合型支气管镜----------------------------2020/11/57可弯曲支气管镜适应症诊断方面：不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的声音嘶哑Ｘ线胸片和(或)ＣＴ检查异常者临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂肺或支气管感染性疾病疑有食道气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影2020/11/58可弯曲支气管镜适应症治疗方面：取出支气管异物清除气道内异常分泌物局部止血经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物引导气管插管经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗2020/11/59可弯曲支气管镜禁忌症活动性大咯血严重心、肺功能障碍严重心律失常全身情况极度衰竭不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛疑有主动脉瘤气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞严重的肺动脉高压，尿毒症等2020/11/510消毒用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净氧氯磷消毒剂加3000ml清水装入足够长度的容器内,将纤支镜放入容器内浸泡5min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净2020/11/511术前检查详细询问患者病史,测量血压及进行心、肺体检拍摄Ｘ线胸片,正和(或侧位片,必要时拍常规断层片或ＣＴ片,以确定病变部位对拟行活检检查者,作出、凝血时间和血小板计数等检查对疑有肺功能不全者可行肺功能检查肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查2020/11/512患者准备向患者及家属详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等,同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意术前禁食6ｈ根据需要在术前30ｍｉｎ可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查2020/11/513术前麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2%利多卡因15ml体位：多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位2020/11/514术中插入途径：一般经鼻或经口插入气管插管患者可经插管内进入直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管然后再重点对可疑部位进行观察应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变2020/11/515(1)(2)会厌会厌2020/11/516(4)(3)声门裂2020/11/517(6)(5)主气管主气管2020/11/518(8)(7)右主支气管气管隆突2020/11/519(10)(9)左主支气管左主支气管2020/11/520(12)(11)2020/11/521(13)2020/11/522术中活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管,夹取有代表性的组织刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养冲洗留培养标本：可注入生理盐水20ｍｌ后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养局部冲洗治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）,配合全身给药治疗2020/11/523术后注意事项：术后患者应安静休息一般应在2ｈ之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高2020/11/524并发症及处理纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为0．3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械麻醉药物过敏或过量:对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开插管过程中发生心跳骤停:一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术2020/11/525并发症及处理喉痉挛或喉头水肿:大多在拔出纤支镜后病情可缓解严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素严重的支气管痉挛:应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理术后发热:除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素缺氧：鼻导管吸氧对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查2020/11/526并发症及处理喉痉挛或喉头水肿:大多在拔出纤支镜后病情可缓解严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素严重的支气管痉挛:应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理术后发热:除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素缺氧：鼻导管吸氧对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查2020/11/527出血处理：经纤支镜注入冰盐水经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml),或稀释的麻黄碱必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道应用氩气刀和冷冻等方法止血治疗并发症及处理2020/11/528支气管镜在ICU中的应用2020/11/529气管镜在ICU的主要用途吸痰（痰液较多、粘稠、肺不张）局部冲洗（痰液粘稠、肺不张、局部抗炎治疗等）应用PSB或支气管肺泡灌洗进行病原学检测（细菌、真菌、细胞学等）纤支镜引导行气管插管或更换气管插管取出异物经气管镜气道内治疗（止血、APC等）活检（气道内、TBLB等）2020/11/530建立人工气道时支气管镜外径的选择应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm如病人条件许可，应尽可能使用较粗的气管插管，以便将来有更大余地选择支气管镜来进行气道管理2020/11/531插管病人(自然呼吸)：当病人有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜在通过气管插管时造成气管内压从-10cmH2O至+9cmH2O的变化插管病人(机械通气)：当对进行机械通气的病人施行支气管镜检查时，由于支气管镜造成气道进一步狭窄，呼吸机上的压力表显示峰压可达到80cmH2O，虽自支气管镜远端压力传感器测得的压力低得多，但仍比自主呼吸时高得多支气管镜检查对呼吸力学的影响2020/11/532插管病人(机械通气)：真实的气管内压在吸气末平均可达到34cmH2O，而在呼气末仍达10-15cmH2O，产生了自发的呼气末正压(PEEP)的效果，气管插管内的支气管镜给呼气造成了很大阻力，影响肺的排空，当用支气管镜吸引时，这个自发的PEEP可暂时消失支气管镜检查对呼吸力学的影响2020/11/533气道压力的高低与气管插管的内径和支气管镜的外径有关没有气管插管时，支气管镜的横截面积只占成人气管横截面积的10％插管后，一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径9mm气管插管横截面积的40％，直径8mm气管插管的51％，直径7mm气管插管的66％气道压力与插管内径和气管镜外径的关系2020/11/534对于直径8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效应对于直径7mm的气管插管，插入直径5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的PEEP小于20cmH2O因此对于应用标准支气管镜(直径5.7mm)检查，气管插管的直径最小应为8mm才不致产生气压伤的危险支气管镜外径与插管内径的搭配2020/11/535支气管镜检查对气体交换的影响由于气道内支气管镜的存在，将导致PaCO2轻度升高，平均约8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致为8-20mmHg当用吸引器吸引时，情况更为严重，PaCO2继续升高达30％，而PaO2继续下降达40％吸引导致呼出气潮气量骤减，PEEP下降或消失，部分肺泡关闭，通气/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升这些改变在支气管镜检查完毕后可逐渐恢复2020/11/536支气管镜检查对血流动力学的影响支气管镜检查导致心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升，亦可见到肺毛细血管楔压的上升，肺血分流率显著升高，对麻醉不好和镇静剂用量不足的病人，上述血流动力学的改变更为明显当进行支气管肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学的改变更为明显，但病人一般均能耐受，虽然在支气管肺泡灌洗术后，大部分病人在2小时之内气体交换及血流动力学数值均不能恢复到原来水平，但尚无因此导致死亡的报道2020/11/537机械通气患者行支气管镜检查的安全性对机械通气患者行支气管镜检查最严重的并发症就是低氧血症，但一般均可通过提高吸氧浓度(FiO2)来得到改善。在吸纯氧时，PaO2仍小于60mmHg者仅见于ARDS患者或部分麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸衰竭患者总体来讲对有人工气道的患者及正在进行机械通气的患者施行支气管镜检查是安全的，但除了操作技术熟练外必须对这些病人进行气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发生意外2020/11/538注意事项应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。气管插管内径必须大于支气管镜外径约1.5-2mm停止应用PEEP或至少减少50％，同时应监测气道峰压；在开始支气管镜操作前15分钟，将FiO2调致100％，在支气管镜操作时，将潮气量减少大约30％；支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiO2为100％，而SaO2仍小于90％，应延迟检查，待病情好转后再决定是否进行2020/11/539Thankyouforyourattention!谢谢