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影像放射科专业考试辅导北京大学第一医院影像科孙洪跃Tel:13611112827email:02vip@sina.com目录1.考试大纲（培训细则）2.呼吸，心血管，消化神经系统正常影像和基本病变（X线，CT）3.基本标准要求的病种（25种）4.考试注意事项（技巧）5.现场考试6.答疑1.考试大纲（培训细则）2.呼吸，心血管，消化神经系统正常影像和基本病变（X线，CT）3.基本标准要求的病种（25种）4.考试注意事项（技巧）5.现场考试6.答疑轮转目的（掌握）X线，CT正常影像基本病变表现常见疾病诊断鉴别诊断要点4个系统呼吸系统心血管系统消化系统神经系统轮转目的（了解）•CT及MRI基本原理及MRI应用•消化道出血血管造影适应证和常见疾病•ERCP及MRCP常见病变影像特点•脑血管DSA应用。消化道出血血管造影适应证和常见疾病•选择性血管造影•胃肠道出血的定位诊断•并能及时进行灌注止血治疗•为临床治疗提供一种新方法CT的结构与原理ERCP及MRCP常见病变影像特点ERCPMRCPMRCP胆囊充满型结石，胆总管下段结石MRCP-胆囊充满型结石，胆总管下段结石脑血管DSA应用脑血管DSA2.基本标准(1)学习病种及例数要求•掌握病种（例数）15种（113）•熟悉病种（例数）10种（70）系统病名例数方式病名例数方式呼吸(80)肺炎（10）X肺脓肿（5）X肺结核（10）X气胸（5）X慢支肺气肿（10）X肺心病（5）X胸腔积液／胸膜肥厚（10）X支气管扩张（5）XCT肺肿瘤（10）X,CT肺水肿（10）X心血管系统(15)高血压性心脏病（10）X心包积液（5）X心脏瓣膜病（5）X消化系统(73)肝硬化（10）CTMR食管静脉曲张（5）X(造影)肝癌（10）CT,MR食管癌（5）X(造影)胆石症（10）X,CT胃十二指肠溃疡（3）X(造影)肝血管瘤（10）CTMR胰腺癌（5）X(造影)胃癌（5）X(造影)结肠癌（5）X(造影)肠梗阻（5）XCT神经系统(10)脑出血、脑梗死（10）CT,MR(2)基本技能要求•各系统、各种影像检查方法的选择和综合应用(10例)•常见疾病的X线及CT阅片(200例)•上级医师指导下书写报告50例报告正常格式正常胸部报告一般项目：图像所见：胸廓无异常。两肺纹理清晰，未见明显活动性病变。两肺门影不大，气管、纵隔无偏移，心影形态、大小未见明显异常。两肋膈角锐利，两膈面光整。印象：心肺未见明显异常。与本院20090705片示比较无变化。3．较高标准-学习10种病•主动脉夹层•Crohn病•胆管癌•尿路结石•颅内感染•肾上腺疾病•肠结核•慢性胰腺炎•泌尿系肿瘤•神经系统肿瘤1.考试大纲（培训细则）2.呼吸，心血管，消化神经系统正常影像和基本病变（X线，CT）3.基本标准要求的病种（25种）4.考试注意事项（技巧）5.现场考试6.答疑2.正常影像和基本病变-X线，CT•呼吸，心血管，消化，神经系统呼吸系统X线，CT正常影像和基本病变正常胸部正位片•双侧胸廓对称，骨结构完整•心影大小、形态正常•肺野清晰，肺门无扩大•膈肌面光滑，肋膈角锐利正常胸部正位片（男）正常胸部正位片（女）【考试要点及注意事项】•1.按一定的顺序读片，防止遗漏。肺野要两侧对照观察分析•2.正常男女的胸部正位片有时变化很大，分析时要考虑到•3.易和正常正位胸部片混淆的胸片有：少量气胸，心外形轻度增大（普大型或梨型、靴型）•4.有发热，咳痰，咯血等呼吸道症状或心慌、气短等轻度心血管系统症状的患者其胸部正位片可以是正常的。1.肺炎(10分)X线平片检查可以发现病变，显示为病变大小、数目和分布情况，提供病变动态变化信息。右肺上叶大叶肺炎右上叶呈大片致密影下缘平直锐利(相当于水平裂)右肺中叶大叶肺炎（正侧位）①后前位片：右中下肺野呈大片阴影，上缘平直锐利，下缘逐渐变模糊；②侧位片：楔形致密影位于胸部前下方，上缘为水平裂，下缘为斜裂下半段，边缘均锐利。右肺中叶大叶肺炎（正侧位）2.肺脓肿(5分)(lungabscess)•症状明显，臭味脓痰•厚壁空洞+液平面•周围炎性浸润右下肺肺脓肿2.肺脓肿右下肺肺脓肿观察X线片时要注意●大叶性肺炎（节段性肺炎）是考试重点；肺脓肿次之。●大叶性肺炎需与肺不张及肿块不明显中心型肺癌伴有肺不张相鉴别●节段性肺炎增多：随着抗生素的广泛及早期应用，典型大叶性肺炎X线表现者相对减少，病变多较局限，表现为一肺叶某一到两肺段渗出为主的。3.肺肿瘤(10分)•包括肺部良性肿瘤和恶性肿瘤•肺癌是肺内最常见的恶性肿瘤，肺癌按发生部位分为中心型和周围型•肺转移瘤常为多发肺部肿块，大小不一，短期复查可有明显增大中心型肺癌1．肺门和纵隔旁分叶状肿块；2．伴有支气管阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张（右上叶的肺不张与肺门肿块可形成横“S”征）右肺中心型肺癌（右上叶的肺不张与肺门肿块可形成横“S”征）右肺中心型肺癌右上肺中心型肺癌与右上肺大叶肺炎鉴别左肺中心型肺癌伴左肺上叶肺不张及左第3，4肋破坏周围型肺癌1．肺内较大的球形肿块、分叶状或脐样；2．粗细长短不等的毛刺；3．癌性空洞：偏心、厚壁；4．可发生肺门纵隔淋巴结转移性肿大。(以上征象可不同时出现)右下肺周围型肺癌右上肺周围型肺癌右上肺癌性空洞肺转移癌【考试要点及注意事项】•1.肺肿瘤包括种类很多,本讲所列肺癌(中心型和周围型),肺转移癌均为考试重点。•2.注意周围型肺癌与良性结节鉴别：一般来说周围型肺癌轮廓不整，分叶状，边缘毛糙；有短细毛刺形成，较大，直径往往大于5cm,良性肿瘤比肺癌少见得多。•3.注意周围型肺癌与结核瘤鉴别：•此外，可参考患者的年龄、病史、症状表现、实验室检查、动态观察等资料，进行鉴别诊断。4.气胸(5分)肺野内出现气胸带或气胸线。（肺野外带或顶部的透亮区，其中肺纹理消失，并可见被压缩的肺边缘）右侧气胸右侧气胸（局部，示气胸线）液气胸示意图【考试要点及注意事项】•1．当气胸线与肋骨重叠时常易引起漏诊，这种情况常发生在肺尖部位，或气胸量不太大时，为了避免其发生需要两侧肺野对照观察。•2．气胸及液气胸均为考试重点。5.胸腔积液/胸膜肥厚(10分)少量积液：膈角变钝或出现浅小弧形液面。中量积液：1.弧形液面位置：2-4前肋之间；2.液面以下为均匀致密影，肋膈角和膈肌面被遮盖消失；3.纵隔可向对侧移位。大量积液：1.弧形液面位置：第2前肋以上；2.整侧胸腔密度均匀性增高，仅见肺尖区稍透亮；3.患侧胸廓扩大，肋间隙增宽，纵隔向对侧移位。胸腔积液示意图左侧胸腔中等量积液左侧大量胸腔积液包裹性胸腔积液(切线位示意图)右侧胸膜肥厚粘连【考试要点及注意事项】•描述胸腔积液需注意左右侧及积液的量(大、中、小量)，是需掌握的重点。•诊断包裹性胸腔积液，要选择X线切线位观察。•考试重点胸腔积液，X线切线位的包裹性胸腔积液因形态有特点也常列为考试项目。6.慢性肺原性心脏病(5分)(Corpulmonale)慢性肺心病的X线表现•肺气肿及肺纤维化•肺动脉段膨隆，外围血管纤细•右肺下动脉横径宽度15mm•心脏不大或轻度增大•右心室轻度肥厚，心尖上翘圆钝6.7.肺结核(10分)(pulmonarytuberculosis)•临床X线分型–I原发型–II血行播散型–III浸润型–IV慢性纤维空洞型–V胸膜炎型血行播散型肺结核•急性粟粒型肺结核•慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核(acutemiliarytuberculosis)•早期仅见肺野呈毛玻璃样密度增高•典型者呈“三均匀”状态，病灶大小、密度、分布均匀•可融合成较大病灶•治疗后可吸收•强调照片（尤其是照片质量）的重要性慢性血行播散型肺结核(chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis)•“三不均匀”现象•陈旧病灶在上肺，新的活动病灶在中下肺•融合可形成空洞和支气管播散慢性纤维空洞性肺结核(chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)•大量纤维化及多发薄壁空洞•上叶萎缩，肺门上提，下叶血管呈垂柳状•下叶代偿性肺气肿及播散病灶•胸膜肥厚粘连（典型）浸润型肺结核好发部位：肺尖、锁骨下区及下叶背段；成人中常见类型，花样多；渗出病灶：云絮状，边缘模糊；增殖病灶：花瓣状，边缘清楚；空洞性病灶：薄壁空洞（干酪坏死所致），可发生支气管播散右上肺浸润型肺结核两种特殊类型结核瘤•好发部位：两上肺野•形态：球形病灶，直径2-3cm，边界光滑锐利，内有钙化•其他：周围有子灶（又称卫星病灶)左上肺结核瘤干酪性肺炎•1.干酪坏死为主的肺叶实变，以右上叶多见•2.实变内有大小不等的虫蚀样空洞•3.肺叶体积略缩小•4.其他肺有播散灶干酪性肺炎【考试要点及注意事项】1.癌性空洞与结核性空洞鉴别：后者通常比较薄，壁内、外缘光滑。空洞周围常有不同性质的结核病灶。癌性空洞为肿块发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。2.浸润型肺结核渗出的特点，结核空洞、结核瘤和病变分布（肺尖、锁骨下区及下叶背段）的特点都是其有特征性的方面，均需特别注意掌握的地方。3.浸润型,血行播散型，慢纤洞型肺结核均是重点。8.支气管扩张症(5分)(bronchiectasis)•平片无改变或仅为肺纹理粗乱•严重者可见多数密集的囊腔，如蜂窝状•支气管造影可确诊，呈囊状或柱状支气管扩张9.肺水肿(10分)10.双肺气肿(10分)（左肺上叶实变并牵拉性支气管扩张）心血管系统(15分)•心包积液(普大型)•心脏瓣膜病(梨型)•高血压性心脏病(靴型)11.心包积液(普大型)(5分)正位胸片：心影向两侧增大心横径显著增宽心脏普大型扩大12.心脏瓣膜病(梨型)(5分)•右心缘双边现象•心左缘呈四弓现象（1.缩小的主动脉弓2.肺动脉段膨隆3.左心耳膨出4.左心室）心脏梨型扩大13.高血压性心脏病(靴型)(5分)•左心室增大使心尖向左下延伸•心横径增宽心脏靴型扩大【考试要点及注意事项】•在X线片上需鉴别心脏增大的类型,来作出疾病诊断。以上判断常常仅在正位胸片上既能完成。•三种心脏扩大类型心脏病X线正位胸片均需掌握。消化系统(73分)•消化系统X线检查需要消化道造影完成：上(下)消化道造影（钡餐）•硫酸钡是造影剂•1.食管静脉曲张2.食管癌3.胃与十二指肠溃疡4.胃癌5.结肠癌14.胆石症(10分)•鉴别：胆囊阳性结石位于前腹壁下•尿路结石侧位与脊柱重叠胆囊充满型结石，胆总管下段结石气钡双重像胃镜气钡双重像食管造影15.食管静脉曲张(5分)•食管粘膜呈蚯蚓状或串珠样增宽迂曲改变•切线位观：食管边缘呈锯齿状或虫蚀状改变•食管管壁柔软食管静脉曲张分期轻（I度）：仅累及食管下段。食管粘膜改变轻或无中（II度）：累及食管中或中下段。食管粘膜串珠样改变重（III度）：累及食管中段及中上段，食管粘膜呈明显串珠样改变食管静脉曲张（重度）16.食管癌(5分)•管腔狭窄•充盈缺损•管壁僵硬，粘膜皱襞破坏(以上这些表现常不同程度地同时存在)食管癌17A.胃溃疡(3分)•直接征象――胃壁外的龛影，多见于胃小弯，其切线位呈乳头状、锥状或其他形状•间接征象：1．龛影周围瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀性纠集2．胃溃疡对侧胃壁上固定切迹，胃窦痉挛和幽门痉挛也很常见3．其他：分泌增加，胃蠕动增加或减弱。上消化道造影胃小弯侧溃疡17B.十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡•直接征象――球部壁外的龛影。•间接征象：1．球部变形如“三叶形”。2．激惹征阳性。18.胃癌(5分)蕈伞型：•胃腔内不规则的充盈缺损，如菜花状，常有糜烂，与周围有明确的分界；•病变部位胃壁僵硬,蠕动消失。浸润型：–胃壁增厚、僵硬，弹性消失；–粘膜破坏，与正常区分界不清；–皮革胃：①病变侵及胃的全胃；②胃腔狭窄，胃壁僵硬，蠕动消失溃疡型浸润型胃癌溃疡型胃癌•龛影位于胃轮廓之内•“半月征”：切线位上龛影形状不规则，多呈半月形，边缘平直，内缘不整齐面有多个尖角,龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见到结节状和指压迹