成人心肺复苏

心肺复苏术四川省人民医院重症医学李春玲21概述评估2发展历史112C-A-B-D生存链33伦理问题34古代复苏法•对生的渴望死的恐惧激发了人们无穷的想象力：–鞭打：目的是试图唤醒病人，这些方法后来也被早期的复苏组织用来判断病人意识障碍程度；–冰水：19世纪俄国人常将病人埋入冰冷土中，头胸暴露后用冰水泼，俄国人称“复苏学”；–其他：牵拉直肠、按摩躯体、刺激咽喉部、刺激性气体；心肺复苏的发展历史•上世纪60年代诞生现代心肺复苏术：–口对口人工呼吸（Patersafar）；–胸外按压术（Kouwenhoven）；–同步电除颤术（zoll）；•1992年美国心脏学会提出了生存链的概念：–早发现；–早心肺复苏（CPR）；–早电除颤；–早高级生命支持；•两个权威三次指南：–国际复苏联合会(ILCOR)；–美国心脏学会（AHA）–2000年；–2005年–2010年•2010年美国心脏学会心肺复苏指南:–全世界抢救心脏骤停患者的行动指南；全世界抢救心脏骤停患者行动指南•2010达拉斯共识；•ILCOR和（AHA）共同举办：2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会;•2010年2月1日～6日;•对2005年到2010年5年间研究实践作一科学总结•《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》于10月刊登于《循环》;•最早记录：–古巴比伦《塔木德经》–希伯来宗教学者；–最早：公元前200-400年；–一根中空的芦苇插入颈部受伤羊羔气管中后，羊羔活了下来；•第一根气管内插通气管:–1874年；–英国外科医生BenjaminPugh制造；–一根包绕软皮的螺线管，成功救治一名窒息新生儿；开放气道•现在CPR创始人PerterSatar：–被誉为“人工呼吸之父”；–1950年开始使用“口对口”复苏病人；–1958年他的团队调查了80个病人；–头部后仰同时下颌延伸并使用S形气管导管是最佳开放气道的方式；–沿用至今；•心肺复苏（CPR）：–抢救生命最基本的医疗技术和方法;•包括:–胸外按压;–开放气道;–人工通气;–电除颤纠正VF/VT;–高级生命支持；–综合治疗；•目的:–恢复患者自主循环和自主呼吸概述猝死•死亡突然发生,意料不到•从发生症状到死亡的时间1小时以内原因•心源性猝死占80%•其他电解质紊乱、酸中毒药物中毒麻醉意外手术介入性操作电击心电图类型•心室颤动75-80%•室性自搏性心律(电-机械分离)•心室停搏5-10%心脏骤停4秒黑朦4-10秒晕厥15秒晕厥+抽搐(Adams-StokesSyn.)持续昏迷状态、叹气样呼吸，紫绀20-30秒内呼吸停止45秒瞳孔散大1-2分瞳孔固定3-5分中枢神经系统不可逆损害How?–意识丧失无反应；–没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息）；–医务人员10秒内没有明确触摸到脉搏；•立即开始CPR•“看、听和感觉呼吸”已取消生存链基础生命支持高级生命支持基础生命支持救？？？怎么救？“没救！！”非义务人员现场急救*•行Hands-Only™（单纯胸外按压）的心肺复苏：–即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压；–并强调在胸部中央“用力快速按压；–即使有急救调度指示，非专业人员应继续实施单纯胸外按压心肺复苏；–等待AED或者急救人员到达；*：2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南新增内容•医务人员不应延误启动急救系统，重点：•A:快速判断如患者无反应或无呼吸或仅有喘息；–立即心肺复苏；–同时立即启动急救系统并找到AED（如果有），或者由其他人员寻找AED；医务人员基础生命支持•B：如果医务人员在10秒钟内没有触摸到脉搏：–施救者应开始心肺复苏并使用AED（如果有）；因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统;•既往：–医务人员在发现无反应患者先启动EMS;–然后，施救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常;–再进行心肺复苏;ABCtoCBA:在通气之前胸外按压！•心肺复苏流程–“C”先给予胸外按压–“A”通畅气道–“B”人工呼吸•胸外按压与人工呼吸比率30:2•注：更改了旧指南的“ABC”流程Why?•在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患者;–在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤;•A-B-C顺序中，开放人工气道困难而导致A-B-C均被耽误；•早期外周血内已携带O2,首要应让各脏器得到灌注；•对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序；–除非已知是心脏原因导致的高质量胸外心脏按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压•正确部位在胸骨下1/3处；•快速按压：频率至少100次/分；•用力按压：深度至少为5cm；婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3；•持续不断按压：中断时间不超过5秒，但不超过10次；•保证每次按压后胸廓充分回弹；•避免过度通气：先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重压轻吹；人工呼吸开放气道方法仰头抬颏法（headtilt-chinlift）人工呼吸托颌法（jawthrust）：颈髓损伤者•每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气）；•给予足够的潮气量使胸廓抬起；•采用按压：通气比为30:2；•如果建立了高级气道（气管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压；•避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg；•球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml；人工呼吸•适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症；•心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤；•一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤；•注：不建议“连续三次电击方案”；电除颤（非同步电复律）除颤能量•VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律；•双相波：120~200J；(首选)•双相波：360J；电除颤时间与生存率的关系每延迟1分钟除颤复苏成功率即减少7%-10%高级生命支持1.寻找导致心跳骤停的原因，并对因治疗2.维持有效循环3.呼吸管理4.防止脑缺氧和脑水肿5.水电平衡，纠正酸中毒6.防止多脏器功能衰竭继发感染监测意识呼吸循环多脏器功能监测呼末二氧化碳（ETCO2）•呼吸末的CO2浓度或分压：反应肺通气，还可反应肺血流；•建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法）；A:以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。B:在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性；波形示意5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501分钟mmHgmmHg5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501分钟mmHgmmHg2010版心血管病高级生命支持(ACLS)中的主要更改如下A:建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量；B:简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性;C:进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环;D.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品;E.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一；F.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助；G.恢复自主循环后，在ICU应继续进行系统的心脏骤停后治疗,对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗；心脏呼吸骤停的可逆病因5H5T可逆性病因处理对策低血容量输血、输液低氧血症氧疗酸中毒纠酸高钾/低钾血症控制血钾低温保温、复温中毒解毒、对症处理心包填塞手术减压张力性气胸抽气减压或胸腔闭式引流冠状动脉或肺栓塞溶栓或急诊介入治疗创伤优先处理致命性损伤2010年提出新用药方案•不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉；•有脉搏规律心动过速建议使用腺苷（注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）；•成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样常用药物•肾上腺素–CPR期间最常用的心血管活性药物；–显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压；–应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的；•建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg；•儿童剂量：0.1mg/kg；•静脉给药\骨内给药\气管内给药；阿托品—最主要的改变！•既往：阿托品与肾上腺素一样，首选！•目前：不首选，原因：–无询证医学表明在心脏骤停中效果；–《循环》研究：成年患者不会受益；•日本：研究6419例心肺骤停患者：–肾上腺+阿托品VS单纯肾上腺素：恢复ROSC无明显差异；–前者30天存活率明显降低；•阿托品–消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止–但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后–静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg–不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品•血管加压素–建议为CPR期间替代的血管升压药；–尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后；–建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素；抗心律失常药•首选胺碘酮：–序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150～300mg胺碘酮；•儿童剂量：5mg/kg•利多卡因：–虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用（初始剂量为1～1.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）•外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环；•骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现；•中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施；•气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）；亚低温治疗•通过物理方法将患者体温降低至预期水平：–CPR术后约32-34℃；•减少大脑氧需求和二氧化碳生产；•减弱细胞的过氧化反应、减少脑细胞死亡；•改善神经功能；•国际复苏委员会推荐使用：–在成人心脏骤停后恢复自主循环而无意识者降温方法•表面和侵入冷却方式：目前认为到达目标温度33℃；•表面冷却：–传统冰袋：慢；–空调–冰毯：循环冷水降温；•侵入降温：–输注30mL/kg冷的乳酸林格液超过30min诱导体温降低；–血管内的冷却：需特殊的导管放于下腔静脉，可良好的温度控制、维持和复温；伦理问题俄女子“被死亡”–2011年6月，俄罗斯女子法吉尔义·穆罕默德贾诺夫因胸痛在家中跌倒后被送往医院，医生随即宣布她死亡；–然而让人意想不到的是，在家人为这名妇女准备葬礼时她却突然醒了过来，发现身在棺材中的她因惊吓过度“再次”死亡，而这一次再也没有醒来；颠簸复活术伦理问题犹如好莱坞大片社会公信度终止•抢救人员开始心肺复苏后，应持续至发生以下情况：A.恢复有效的自主循环;B.治疗已转交给高级抢救队伍接手;C.抢救人员由于自身筋疲力尽不能继续复苏、继续复苏将置抢救人员于非常危险境地时;D.发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准或符合复苏终止的标准;心肺复苏的终止院内终止心肺复苏原则不明确谢谢