特殊儿童行为评量表

特殊儿童行为评量表（CLACGRAM）儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人发现异常时期：内容：咨询就医情况：1.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：2.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：3.年月~年月医院、机构名：诊断名称或指导内容：评估者姓名：初评日期年月日复评日期年月日（第次）〔生活自理〕欲食习惯1．自理程度口①需全面由他人喂食口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外口⑤能自己进食2．偏食口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口②不喜欢正餐的食物口③只吃某些特定食物口④对食物有明显的喜恶口⑤几乎无偏食现象3．饮食时间口①每天进食时间、次数皆不规则口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口③有自己进食的时间口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理小便5．大便口①需使用尿布口②有大便训练，但不留意时就排在裤上口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助口⑤能自己处理大便睡眠口睡眠时间很长，约口睡眠时间很短，约口容易入睡口睡不安稳，常会醒来或哭闹口其他6．穿脱衣服口①需全面协助口②能自己脱衣但不会穿上口③能扣按扣口④能扣钮扣，但有时需部分协助口⑤能自己穿脱衣服[游戏]请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)完全不玩偶尔玩经常玩玩法A．水口口口（）．玩偶类口口口（）．乐器类口口口（）．书籍口口口（）．积木类口口口（）．交通工具类口口口（）．其他玩具口口口（）B.玩弄身体部位口口口（）．喜欢爬到高处口口口（）.排列物品口口口（）.旋转物品口口口（）．其他口口口（）7．电视口①毫无兴趣口②不看电视，但一关机即生气口③看电视，但仅限于广告或特定节目口④除广告及特定节目外，亦观看儿童节目口⑤无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视8．和大人的游玩口①漠视、逃避口②经诱引、怂恿也不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩9．和同年辈儿童的游玩口①漠视、逃避口②经诱引、怂恿亦不会一起玩口③经诱引、怂恿会一起玩口④会怂勇对方一起玩口⑤会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩[团体适应]10．团体适应能力口①对团体全然不感兴趣口②对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为口③在小团体中能有适当的行为表现口④在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动口⑤在大团体中能有相当适当的行为表现[人际关系]11．和家庭中大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流12．和兄弟姐妹的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有所反应口⑤能和大家有适当的交流13．和其他大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流14．和其他同年辈孩子的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流15．模仿能力口①无模仿他人的意欲口②有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的动作口③能模仿身体一部分的动作口④能模仿得相当好口⑤能和同年辈孩子模仿得一样好[课题解决]16．自发性(主动性）口①缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应口②虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现口③对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现口④对熟习的环境常有适切的反应出现口⑤在一般环境中，也能有适切的自发性反应出现l7．课题解决意愿口①课题对其而言，不具任何意义，亦无参与之意愿口②对简单的课题能有所反应（如配对）口③能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）口④能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿口⑤对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿18．课题解决能力口①对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成口②能完成简单的课题口③能达成基本的课题口④能理解多数的课题并能完成它口⑤能完成某种程度训练以外的课题[语言]19．语言(自发性）口①无声音语言口②有鹦鹉式语言但非对答用口③与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在口④和大人能有某种程度的对答口⑤和同辈孩子能有一般性的对答20．语言（训练过程中）口①能发出数个母音、子音口②能发出数个音的连音，及简单的单字回响语。（要求性语言虽存在，但以一人的自言自语居多）口③在协助下能有某种程度的命名能力，回响语言的确立（重复别人的语言）口④有二语的结合，及具有助词的语言出现，且不经提示而能说出多种物品的名称口⑤大体上能与他人应对，声调或回响语的问题亦极轻微[表现能力]21．辨别能力口①无法辨别口②能辨别具体物口③能辨别单纯的形状及原色口④能辨别稍微复杂的形状及中间色口⑤能辨别复杂的形状及用途22．阅读能力口①对文字毫无兴趣口②虽不会读，但能理解何为“字”口③念不出，但识字口④能认识特定的字口⑤能了解字的意思并可念出23．书写能力口①不会写类似字的形状口②能描字或数字口③能仿写字或数字口④能理解特定的字并写出口⑤能以文字表达所想表达的东西24．绘画能力口①对材料毫无兴趣，也无画的意愿口②能涂鸦口⑨其画某种特定的图形口④会画数种图形，并能加以着色口⑤能画出前景及背景25．遵从指示之能力口①全然无法遵从指示口②强制禁止时，能遵从指示口③对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示口④不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从口⑤对一般的事物颇能遵守情绪表现何种场合表现方式生气逃避厌恶攻击性喜悦固执其他作答说明：1．本评量表共计25题，每题各有5小项，请在最适合个案的项目前口内打√。每题限勾一项。2．作答时，请把握个案目前的整体状态填记，不需拘泥细小的差异。3.若无适当的填答项目，请在空白处记下个案的现状。4．全部填答完毕后，请将答案转记于下面图形内。感觉方面的特殊癖好或特征听觉味觉触觉视觉嗅觉