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导尿管相关尿路感染的防控一、流行现状二、病原学特点三、概念及诊断标准四、危险因素五、防控措施主要内容：导尿术是临床护理中最常见的侵入性治疗之ー。据统计，重症医疗机构ICU和非ICU病区尿管使用率在23％-91％左右。尿管的高使用率带来了许多并发症，其中最严重的为导尿管相关尿路感染（CAUTI）。一、CAUTI流行现状CAUI发生率日益増高，其耐药性也呈上升趋势。据统计，CAUTI的发生率占尿路感染的80％，CAUTI发病率为(1.4-3.3)例/1000插管日。有文献指出每一位院内尿路感染病人会延长住院天数約3天，死亡率更是未罹患院内尿路感染的3倍，由尿路感染合并继发性菌血症的死亡率近13%。二、CAUTI病原学特点患者发生CAUTI的病原菌主要源自患者的结肠和会阴，致病大肠埃希菌是发生CAUTI最常见的病原菌，其次是变形杆菌、腐生葡萄球菌、克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌，本院白假丝酵母菌检出率较也较高。患者留置导尿时，尿路失去冲刷作用，致病大肠埃希菌通过导尿管逆行进入膀胱并在膀胱上皮组织形成生物膜，引起尿路感染。有研究显示：留置导尿管一个月，感染细菌多为定植菌、各种类型的肠杆菌科细菌和G+菌。三、CAUTI相关概念及诊断标准1.概念：导尿管相关尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。2.CAUTI发病机理腔外感染途径为：a微生物在导尿管外表面增殖，通常不形成生物膜；b细菌在插入导尿管过程中或插入导尿管后定植，通常是由于在操作中无菌技术遭到破坏；c细菌在插入导尿管2-3天后定植，通常是由于操作引发。腔内感染途径为：a当集尿系统的密闭性被打破，细菌乘虚而入；b微生物随尿液由集尿袋逆行至膀胱内；c生物膜形成，损坏膀胱表面粘膜层，促使更多生物膜形成。生物膜是包括细茵、宿主细胞及分泌物在内的复杂结构，是导致一些侵入性操作致病的结构基础。一旦导尿管内外的生物膜形成，那么避免CAUTI的唯一方法就是拔除导尿管。2.临床诊断标准(2018年征求意见稿)：必须满足下列第1、2、3条标准：1、患者出现感染时已留置导尿或感染自然日有一段时间带管或感染日前48h内拔除导尿管2、至少有下列症状或体征之一：1）发热（＞38℃）2）无法用其他原因解释的耻骨上肌触痛或压痛3）无法用其他原因解释的肋脊角痛或压痛3、尿培养阳性，病原体不超过2种，且至少一种菌的菌落数≥105cfu/ml四、CAUTI危险因素1.导尿留置时间2.导尿管置入方法3.集尿系统性能4.抗菌药物滥用5.患者的基础病1.导尿留置时间10.30%58.90%[VALUE][VALUE]0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%371014留置导尿时间与尿路感染率的关系因此，导尿管的留置时间是感染的一个重要危险因素，随着留置时间的延长，其感染率明显上升。2.导尿管置入的方法无菌操作是预防感染的前提，导尿时无菌操作不正规或消毒不严均会将尿道口的细菌带入膀胱造成菌尿；导尿时强行插管，可造成组织损伤，这些损伤可能成为细菌入侵的部位。3.集尿系统性能导尿管与集尿袋的连接处，集尿袋下方开口处，经常因换及尿袋、倒尿、膀胱冲洗、采集标本而需要打开，破坏了倒尿系统的密闭性，使细菌有机会进入导尿管腔中，容易造成逆行感染。临床实际中发现，频繁更换导尿管导致粘膜损伤，破坏了破障作用；频繁更换尿袋破坏了引流系统的密闭性，造成导尿管末端、集尿袋连接处污染，可导致菌尿感染率明显增加。研究表明不合理的使用抗菌药物是真菌性尿路感染的主要危险因素，长期预防性使用抗菌药物使真菌性尿路感染明显增多。4.抗菌药物的滥用临床需要留置导尿的患者往往是老年危重患者，他们常常伴有较多的基础疾病，如结石、肿瘤、狭窄等原因，出现尿流不畅，细菌不易由膀胱排出而大量繁殖，易发生感染；糖尿病并发尿路感染的机会较多，是由于尿中的葡萄糖为细菌提供了营养；全身性疾病如重症肝病、肿瘤晚期及长期使用免疫制剂等导致免疫力下降，易发生尿路感染；前列腺肥大导致排尿障碍、加上老年人前列腺液的抗菌能力较弱，易引起尿路感染。5.患者的基础疾病五、预防控制措施1.掌握插尿管的适应症；严格的导尿管留置临床适应症，其益处超过CAUTI和并发症的风险。导尿的绝对适应症：①解除尿路梗阻；②神经源性膀胱功能失调；③泌尿道手术或生殖道手术患者；④危重患者需要准确记录尿量。以下情况不应留置导尿：①当患者能自行排尿时作为获取尿样的方法。②作为照护尿失禁患者的一种方法。2.缩短留置导尿的时间：每天对留置尿管的必要性进行评估，尽早拔除尿管。3.置管过程注意以下几点：（1）置管前严格执行手卫生、戴无菌手套；（2）置管前严格消毒尿道口周围皮肤；（3）直管过程严格无菌操作，避免污染；（4）选择适应的尿管，置管前使用非抗菌性润滑剂；（5）确保导管固定牢固，防止输尿管和尿道牵引，减少移位导致的损伤。关于导尿管的固定（1）内固定：灭菌用水充盈导管上气囊，研究显示注水量15ml最佳（2）外固定：男性固定于腹部，女性固定于大腿上方，能够减少不良反应和CAUTI的发生率。目前临床使用的导尿管主要有三种材质：橡胶、乳胶、硅胶。橡胶材质导尿管有较大的毒性、引起尿道损害比较明显，可造成尿道上皮细胞破坏、炎性细胞浸润，尿路感染率较乳胶和硅胶高。硅胶材质导尿管比较柔软，表面比较光滑，插入尿道时对尿道的损伤较小，而且硅胶管径相对较粗，尿液流动较快，不易引起阻塞。乳胶材质导尿管，有研究显示硅胶导尿管不易形成生物膜。乳胶导尿管较橡胶导尿管硬，且表面不光滑，容易损伤尿道，内腔较细，尿液流动缓慢较易发生堵塞。（介于前两者之间）因此对于预防尿路感染而言，硅胶材质CAUTI发生率最低，乳胶次之，橡胶较高。（本院尿管说明书上无具体说明，厂家说为橡胶材质）尿管材质的选择4.留置导尿期间的护理（1）留置导尿期间对外阴、会阴、肛门处、尿管前端及尿管接头处进行扩大消毒；大多文献表明，每天2-3次尿道口护理有利于降低CAUTI发生率。国内对比研究发现采用氯已定、碘伏、无菌水、生理盐水不同方法擦拭尿道口，预防导尿管相关尿路感染无统计学差异。但以概率排序，氯已定居首位。香港《预防导尿管相关尿路感染的循证实践指引》2017版注：本页内容仅作为了解内容，不作为本院的执行标准。结合本院实际情况和护理上的相关要求，本院目前使用碘伏对尿道口及外阴进行护理，暂不更改。（2）减少膀胱冲洗膀胱冲洗的弊端：①当冲洗液注入膀胱时势必产生一定的压力，会对膀胱产生机械性的损伤；②膀胱冲洗液要经过导尿管才能进入膀胱，在密闭引流系统中，要增加接口，并会使尿管腔内及部分引流管腔内的尿液逆流入膀胱，增加感染风险；③灌洗液中抗菌药物的滥用，促使了耐药菌株的形成。（3）导尿管的更换：2.各种文献研究得出的结论为，硅胶材质的导尿管1个月更换，乳胶材质的2周更换，能够有效降低CAUTI的发生。1.国内的相关规范并未对导尿管的更换时间做出明确规定；3.本院所用导尿管（橡胶材质）说明书上显示：使用时间不超过7天香港《预防导尿管相关尿路感染的循证实践指引》2017版注：本页内容仅作为了解内容，不作为本院的执行标准。（4）尿袋的更换：研究表明，集尿袋的最佳更换周期为一周，更换导尿管时，要连同集尿袋一同更换。5.抗菌药物使用（1）不推荐因留置导尿而常规预防性使用抗生素，因为会增加耐药菌的检出风险；（2）不推荐对无症状的导管相关细菌常规使用抗生素，因为会加速细菌耐药性和艰难梭菌感染；（3）不推荐在导管、尿道口常规使用局部抗生素；（4）不推荐使在引流袋中加入抗菌溶液。目前对导尿管相关的尿路感染的研究较多，应严格掌握留置导尿管的适应症，如必须留置导尿管者，尽量缩短留置导尿的时间，被认为是预防尿路感染的最重要的措施。导尿时无菌操作时降低尿路感染最基本、最简单和最重要的措施之一。在实际工作中，医务人员应严格掌握导尿的无菌操作，规范导尿方法，加强导尿后的护理工作，能有效降低尿路感染的发生率。