循证医学-如何提出问题？-2015

循证医学-如何提出问题？-如何查找证据？回答不同类型问题的研究设计表：各临床问题提供证据强度的研究设计TypeofQuestion问题类型SuggestedbesttypeofStudy最佳研究类型Therapy治疗RCTcohortcasecontrolcaseseries随机对照实验队列研究病例对照病例系列研究Diagnosis诊断Prospective,blindcomparisontoagoldstandard与金标准进行前瞻性的盲法比较Etiology/Harm病因学/危害RCTcohortcasecontrolcaseseries随机对照实验队列研究病例对照病例系列研究Prognosis预后Cohortstudycasecontrolcaseseries队列研究病例对照病例系列研究Prevention预防RCTcohortstudycasecontrolcaseseries随机对照实验队列研究病例对照病例系列研究Cost成本Economicanalysis经济性分析构建问题后...如何查找证据？NNT=1/0.11=9NNH=1/0.09=11Ourfindingthatanaldosterone-receptorantagonist,whenusedinconjunctionwithanACEinhibitor,reducestheriskofbothdeathfromprogressiveheartfailureandsuddendeathfromcardiaccausescontributestoourunderstandingofthepathophysiologyofheartfailureandhasimplicationsforthetreatmentofpatientswithotherconditionsinwhichACEinhibitorsarebeneficial,suchaspatientswithhypertensionandthosewhohavehadamyocardialinfarction.循证医学证据资源分类证据系统证据摘要系统评价原始研究6S金字塔模型循证医学资源分布系统评价和实践指南经过评估的证据资源综合性医学文献数据库正在进行的科学研究系统评价和实践指南系统评价实践指南与无直接督导的治疗相比，直接面视下服用抗结核药物方案并未改善治愈率结核病是一个非常严重的健康问题，每年有200万人死于结核病，且主要发生在低收入国家。虽然自20世纪40年代以来，已开始使用有效的抗结核病药物，但问题仍大量存在。结核病人至少需要服用6个月的药物，但许多人却不能坚持完成整个疗程。因此，结核病人服务机构常常采用不同的办法，鼓励病人完成疗程。这篇系统评价发现，没有证据表明，与病人自我管理下服药相比，由医务工作者、家庭成员或社区成员直试下督导病人服药有更好的治愈率。另外，DOT的实施成本太高，因此除非我们了解在何种情况下它可能是有益的，否则似乎没有充分的理由支持其作为常规方法使用。经过评估的证据资源综合性生物医学文献数据库正在进行的科学研究重要循证医学资源介绍PubMed临床实例如一男性患者红细胞增多症合并血栓，已知阿司匹林有溶栓作用，临床医师想知道阿司匹林对这种病是否有效？首先将其临床问题转换为“低剂量阿司匹林能否安全有效地预防红细胞增多症患者的血栓并发症？”（Islowdoseaspirinsafeandeffectiveforthepreventionofthromboticcomplicationsinpatientswithpolycythemiavera？）进入其网站：，进入askMedline主页面，在对话框中输入完整的检索问题，点击‘submit’进入问题检索结果页面，共有97个检索结果；点击页面中‘PICO’进入PICO检索界面；根据PICO要素分别输入需检索问题：Patient/Problem中输入‘polycythemia’；Intervention中输入‘lowdoseaspirin’；Outcome中输入‘preventionofthromboticcomplications’，点击‘submit’；进入PICO检索结果界面，此次共检出20篇文献。依据检索结果可以看出，按PICO要素检索获得的文摘及全文质量更高，检索过程更方便、迅速，为繁忙的临床工作者提供了一个获取临床信息的便捷通道。基于PICO要素的askMedline搜索引擎介绍循证医学数据库主要资源cochranecollaboration/library拥有51个专业评价小组；分10个领域；设置15个方法学组，提供方法学的指导；CDSR(系统评价数据库)是主要产品，可检索摘要；DARE（疗效评价摘要数据库）是免费资源；可链接各国cochrane中心；设计了不同的进入方式(access)以治疗为主，涉及200多种疾病的2500多种治疗方法，每年更新一次；采用严格的过程，评估疗法的效果和安全性；给出使用的推荐意见；方便易用，但除其成员和中低收入的发展中国家外，均需付费。有益---可能有益----可能无益未知有效性----利弊相当---可能无效或有害白斑病左旋四咪唑免疫调节剂皮质类固醇覆盖14个医学专业的7700个临床主题。每4个月更新一次。对证据质量进行分级（GRADE），提出推荐意见。缺乏规范检索，需要付费。个人第1年订购费为450美元，以后为350美元，图书馆订购费为10000美元。从130种杂志中筛选高质量的原始研究和系统评价专家把关：方法学+临床价值（报告了重要临床结局指标）以结构式摘要进行总结；提出临床应用建议；由美国内科医师学会出版，主要针对内科及其亚专业；月刊，需付费，有助于了解内科领域新进展；检出结果的选择和评价阅读全文应用文献时的注意事项实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库对证据的了解对证据的接受证据的适用性用证据的能力进行循证实践病人接受治疗病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库必须认识到：不是什么问题都有解决的证据；不是什么证据都能找到；不是什么证据都是高质量的证据；不是什么证据都能被医生理解和利用；不是什么证据都能被患者所接受；不是什么证据都能获得预期的效果。