10.中暑-淹溺与触电

第十章中暑、淹溺与触电护理系蔡健[目的与要求]•了解中暑、淹溺与触电的病因、诱因、发病机制。•掌握中暑、淹溺与触电的概念•掌握评估要点、救治原则及相应护理。•了解影响触电损伤程度的因素。第一节中暑(heatstroke)中暑(heatstroke)•是指人体处于高温和湿度较大的环境中，体温调节中枢发生障碍，汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。临床表现为突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等。•定义：•在高温环境下，因“热”的作用而发生的一组以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和（或）水、电解质丢失过量等为主要表现的急性热致疾病（acuteheatillness）。据发病机制和临床表现分为热痉挛（heatcramp）、热衰竭（heatexhaustion）和热（日）射病(heatstroke或sunstroke）。•中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑•中暑的病死率介于20-70%，50岁以上可高达80%，体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。•中国“三大火炉”之一的南京近来高温持续不下，尽管江苏省气象部门发布高温警报，提醒民众身体状况避免中暑，但南京市各大医院重度中暑的成年人明显增多，不少儿童出现病情凶险的“高热惊厥”。南京市1994年中暑达3000余例，重度103例，死亡7.8%。•武汉是火炉城市，每年中暑多产热与散热的调节•体温恒定（37℃），产热=散热•身体外部血流量调节此平衡，调节流经体表的血流量，将热量传至体表而散发。•人体散热的方式–辐射T33°C，辐射散热停止–传导与对流：风可加快这一过程–蒸发出汗：提供水份蒸发而加速散热。每蒸发1g水，可散失2.43KJ的热量。(出汗散热的多少依赖于空气的湿度,湿度越大，出汗散热越少)。气温、湿度、气流、辐射度影响机体散热因素：中暑的病因㈠高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温条件。㈡环境中湿度较高和通风不良。①产热增加②热适应差③散热障碍㈢高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、脱水、失盐、穿着紧身不透风的衣裤㈣发热、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮损、先天性汗腺缺乏等。①产热增加②热适应差③散热障碍中暑•一、病因与发病机制•㈠病因:机体产热增加、散热不足、热适应能力下降•对高温环境的适应能力不足是导致中暑的主要原因。•促使中暑的原因有：•①环境温度过高。•②产热增加：如从事重体力劳动、甲亢。•③散热障碍：如高温、湿度较大，过度肥胖、衣着较厚、穿透气不良的衣服，。•④汗腺功能障碍：如先天性汗腺缺乏症。在相同条件下，老人，儿童，体弱多病者，产妇更易中暑。病因及诱因•病因:烈日曝晒或高温作业，气温不高而湿度高、通风不良环境下从事重体力劳动。•诱因:肥胖、缺乏体育锻炼、过度劳累、睡眠不足、潜在疾病(糖尿病、心血管病、下丘脑病变)、药物(阿托品、巴比妥)饱食后高温作业、酷暑季节、老年体弱、久病卧床等。发病机制•产热散热或散热受阻–导致中暑•热射病：–产热过多，散热减少–体内热量蓄积–高热，无汗，意识障碍发病机制•热痉挛出汗→水盐丢失，补水未补盐→低钠低氯血症→肌肉痉挛•热衰竭：周围血管扩张，循环血量不足→虚脱大量出汗→水盐丢失多→虚脱㈡发病机制•中暑高热（热射病）:–产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。•日射病:–如热源强辐射或烈日长时间照射头部，可引起脑组织充血、水肿，导致头痛、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至惊厥、昏迷。•中暑痉挛(热痉挛）:–高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。•中暑衰竭（热衰竭）:–因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。中暑对中枢神经系统的影响：•高热抑制神经系统，使体温调节中枢功能失调。•人对外界的反应迟钝，精力不集中，肌力和动作协调性、准确性及反应性均下降，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，甚至神志不清。如热源强辐射或烈日长时间照射头部，可引起脑组织充血、水肿，导致头痛、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至惊厥、昏迷。三、病情评估•病史•临床表现:先兆中署:在高温的环境下出现大汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高＜38℃，短时间休息可恢复。轻度中暑:除以上症状外，体温在38℃以上，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快，经休息后可恢复正常。重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分4种类型，常混合出现。重度中暑•热痉挛:•多见于健康青壮年者。因高温环境下剧烈运动，出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，使肌肉痉挛并引起疼痛。表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。多见于腓肠肌，不超过数分钟，多能自行缓解，可引起急腹痛，一般体温正常。可为热射病的早期表现。此外尚可合并有恶心、呕吐与疲劳。典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。重度中暑•热衰竭:•此类型最常见，多见于老年人或未能适应高温者。无过度热蓄积，由于大量饮水（无盐）而形成低渗性脱水，继而出现血管舒缩功能失调，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速、血压下降、直立性晕厥。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不及时治疗可发展成为热射病重度中暑•热射病:•是一种致命性急症，是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调，使体内热蓄积，临床以以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现。肛温41~43℃，皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细速140次/min，剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。严重者肺水肿、心功不全、DIC、肝肾功能损害。•由于头部受日光直接曝晒的热射病,又称日射病(sunstroke)。汗衰竭（sweatfatigue）：在最大的热负荷情况下，开始时有高速度的出汗，但此种出汗速度不能无限制地维持，当出汗速度减慢时，体温突然上升，这种现象成为汗衰竭。•日射病:–如热源强辐射或烈日长时间照射头部，可引起脑组织充血、水肿，导致头痛、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至惊厥、昏迷。头部温度高，而体温多不升高。诊断•根据典型中暑病例诊断不难，高温环境突然高热及中枢神经系统症状是特征。•先兆中暑：–头昏痛，口渴，多汗，疲乏，心悸–体温正常或略升•轻症中暑：–面色潮红，出汗多，脉快，T38．5℃•重症中暑：–热射病，热痉挛，热衰竭实验室检查实验室检查:WBC↑，高钾、低氯、低钠，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。⒈血尿常规一般无明显异常，部分病人有血液浓缩、白细胞↑、蛋白尿、管型尿、BUN↑等。⒉一般有呼碱,随后出现代酸、常有低P2+和低Ca2+。3.肝损害：发病24～36h左右，黄疸和肝细胞酶谱异常。4.急性肾衰：劳力性中暑的常见并发症。5.ECG:心动过速、心律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可见心梗图型。6.血小板↓、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原↓，DIC。→广泛出血。鉴别诊断:•中毒性痢疾:高热惊厥、腹泻休克，粪便有粘液、镜检有红细胞、培养志贺氏菌阳履性。•脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷，但血中查见疟原虫。•乙型脑炎:秋季，高热惊厥，昏迷呕吐，CSF白细胞。•脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷或偏瘫表现，但先昏迷后高热。CT可确诊。四、急救护理•㈠救护原则：迅速使病人脱离高热环境，立即采取降低病人体温的措施，有效纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，保护重要器官功能，积极给予支持疗法，预防并发症。急救护理•现场救护：脱离高热环境，迅速降低体温•先兆与轻度中暑–迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下，最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。–冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38℃以下。–饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气水等，用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。–体温持续38.5℃以上可口服解热药，必要时镇静。–早期呼吸、循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水500～1000ml，必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。治疗•先兆与轻症中暑：•阴凉通风，电扇。•含盐饮料。物理降温。•5％葡萄糖盐水•重症中暑：–热痉挛：补液，葡萄糖酸钙10-20毫升–热衰竭：快速大量补液（含盐）重症中暑的处理•院内救护•救护原则:–抓紧时间、迅速降温、纠正水电解质酸碱平衡失调，防治循环衰竭、休克及肾功衰。治疗•降温：降温速度决定患者预后，通常在1小时内使直肠温度降至37.8℃～38.9℃－环境降温–体表降温–体内降温–药物降温：•补液•1、降温：是抢救重症中暑的关键。1小时内使肛温降至38℃左右•物理降温:–环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)–体表降温(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)–体内降温(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠、静脉滴注)。重症中暑的处理•药物降温:–氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml静滴,2小时内滴完•该药可抑制大脑皮层及下视丘，扩张血管而引起血压下降，因而必须密切观察血压、神志和呼吸，如抑制呼吸血压下降，应停止使用。•地塞米松10mg静注，根据情况30分钟后可再重复一次，此药降温快有抗休克作用。•2、对症处理•改善周围循环预防休克:–周围循环衰竭静滴5%GNS1500~2000ml，速度不宜过快。•纠正水电解质酸碱平衡失调：•防治急性肾功衰:–早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿量30ml/h以㈢护理要点•1、密切观察病情变化–降温效果观察:监测肛温15-30分钟测量一次；观察末梢循环；血压下降低于80mmHg停止药物降温。–监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。–观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。并发症的监测•放置导尿管，监测尿量，应保持尿量30ml/h•动脉血气分析结果应予校正•2、正确执行各种降温措施，保持有效降温•3、对症护理•保持呼吸道通畅•口腔护理•皮肤护理•惊厥的护理•饮食护理•加强基础护理。中暑的预防•草帽、打伞，定时休息茶水供应•含盐饮料•通风降温•合理安排作息时间•有头痛、心慌时立即休息、饮水•开展耐热锻炼，提高热适应能力预防•进行预防中暑的卫生宣传；•热适应锻炼；•补充含盐清凉饮料与营养；•改善劳动环境与居住条件；•重视老、弱、病、孕的夏季保健；•执行有关高温作业禁忌证规定。思考题：•中暑的定义？•中暑的类型？发病机制和临床表现？•中暑的降温措施？淹溺(DROWNING)第二节淹溺•概述•淹溺：是指人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等堵塞而引起缺氧、窒息造成血液动力学及血生化改变，并处于临床死亡称状态称淹溺。严重者如抢救不及时可导致呼吸、心跳停止而死亡。•淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drowning)，如心脏未停搏则称近乎溺死(neardrowning)。不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。概述淹溺指人的口鼻淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧的状态。若处于临床死亡状态称为溺死（drowning）。从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎溺死（neardrowning）。•美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在15～19岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。•淹溺以7、8、9三个月发生率最高。•病因：绝大多数为意外事故所致病因一、因投水自杀二、落水后缺乏游泳能力或原有游泳能力丧失三、在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水四、潜水员潜水或舰船失事•不慎落水•舰船潜艇失事•潜水时溺水•游泳时疾病发作发病机制•人淹没水中，多因紧张、恐惧、寒冷等因素的强烈刺激，反射性地引起喉头和支气管痉挛，声门紧闭，造成缺氧，被迫进行深呼吸，水吸入肺泡内，可有二种情况：•湿性淹溺喉部肌肉松弛吸入大量水充塞呼吸