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压力性损伤定义压力性损伤：位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤/或软组织的局部损伤,可表现为完整皮肤或开放性溃疡可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。2016年NPUAP修改的内容新的分期系统中1、阿拉伯数字代替了罗马数字；2、“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字，深部组织损伤包括“含医疗器械相关性压力损伤”以及“粘膜性压力损伤”。1期：皮肤完整，出现压之不变白的红斑，与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。肤色较深者不易判断。1期压力性损伤的防治减轻局部压力，减少摩擦，改善局部供血做好管路经过部位的保护保持皮肤的干燥，清理皮肤分泌物维持适宜温度和PH值可选择敷料2期：表皮和部分真皮层缺损，脂肪及深部组织未暴露，表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡，也可表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至比较干燥。2期压力性损伤的防治解除局部压迫，全身营养支持未破的小水疱（直径小于5毫米）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。大水疱（直径大于5毫米）：可用无菌注射器抽出疱内液体，清洁局部皮肤，再用敷料保护。创面破溃：清洁创面后外面敷料保护可选择敷料3期：全层皮肤组织缺损。常常可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能存在坏死组织和腐肉、潜行或窦道4期：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉的外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行或窦道。3期4期压力性损伤的防治清创，清除坏死组织（最好使用37°C的生理盐水）控制感染建立愈合的环境（湿性愈合）不可分期：全层皮肤和组织缺失，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。深部组织损伤：完整和破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤：指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位性状与医疗器械性状一致。这一类损伤可以根据压力性损伤分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。这一类损伤无法进行分期。医疗器械相关性压力性损伤压力性损伤的危害对病人而言躯体：局部疼痛，感染，加重病情精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗经济:治疗费用增加对护士而言影响医护质量，增加人为和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系预防胜于治疗缓解压力皮肤护理潮湿护理减少剪力和摩擦力营养支持做好健康宣教工作Braden评分表的使用目的：科学预测压力性损伤发生危险降低护理风险，告知、预防护士进行自我保护的依据合理分配护理资源提高护理质量存入护理文件，体现护理工作价值营养潮湿感觉活动活动能力改变和控制体位的能力摩擦力与剪切力Braden评分表的内容总分：23分≥19分：根据病情动态评估13-18分：每周评估一次≤12分：上报护理部，每3天评估一次压力性损伤的评分压力性损伤的评分总分：23分≥19分：根据病情动态评估13-18分：每周评估一次（15-18分轻度，13-14分中度）≤12分：上报护理部（10-12分高度：前三天每天评估一次，平稳后每周评估一次，≤9分每日评估）案例患者，女性，60岁，因胃癌术后化疗入院，体型消瘦，化疗后三日进食差，每日进食1/3量，全身及双下肢水肿明显，白天偶尔行走，时间很短，大部分半卧与床上，床上可以缓慢自行翻身，下床或翻身时须有人协助，感觉正常，大小便正常。压力性损伤管理总结我们应该关注：患者的评估营养处理病床的选择医疗器械相关压疮敷料选择体位调整皮肤护理压力性损伤处理“防”大于“治”敬请指正！谢谢！