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护理查房妊娠期高血压综合征学校：上海医药高等专科学校班级：G070104参与者：李佳靖张春燕陈晨乐菲实习医院：新华医院实习科室：产科实习时间：2009.7.13-----2009.7.26个案介绍姓名：陈记花性别：女年龄：34岁出生地：河南省尉氏县民族：中国汉婚姻：已婚现住址：门楼任乡闫钱村病史采集日期：2009年7月23日主诉孕35周，发现血压升高4周现病史生育史：1-1-1-1，平素月经正常，MC155/25天，量中，无痛经。LPM：08.11.10，EDC：09.8.16.。孕30余天查尿HCG（+），早孕反应不明显，孕4月余自觉胎动至今。定期来我院行产检，孕31周测血压143/85mmHg，尿蛋白（－），此后数次产检查血压均高于正常，最高147/90mmHg，尿蛋白均阴性。孕期孕妇无头晕，头痛，无视物模糊，无胸闷、心悸、全身浮肿等症状。现为孕35周，于入院当天（09.7.13）至我院产检查血压为152/105mmHg，尿蛋白（－），故拟“孕35周、妊娠期高血压”收入院。孕妇自怀孕以来精神可，胃纳可，体重增加20余斤。定义妊娠期高血压综合征简称（妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重者甚至发生呕吐、抽搐、昏迷、心功能衰竭、肾衰竭、脑溢血、胎盘早期剥离，诱发凝血功能障碍，影响母儿生命。分类1.轻度妊高征主要临床表现为血压升高为140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴轻微蛋白尿和（或)水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。2.中度妊高征血压150/100mmHg，但不超过160/110mmHg；尿蛋白（+）表明24小时尿液中蛋白量0.5g；无自觉症状或有轻度头晕。3.重度妊高征为病情进一步发展。血压高达160/110mmHg或更高；尿蛋白定量测定≥5g；可有不同程度的水肿；并有一系列自觉症状出现。患者在高血压及蛋白尿等基础上，出现前额部头痛、恶心、视力模糊和上腹部疼痛等症状，称先兆子痫；在先兆子痫的基础上有抽搐发生称子痫。临床表现1.高血压：若初测血压有升高，需休息6小时后再测，方能正确地反映血压情况。血压达到140/90mmHg，则可作出诊断。2.蛋白尿：应取中断尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量0.5为异常。蛋白尿的出现及量的多少，反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，应予重视。3.水肿：妊娠后期水肿发生的原因，除妊高征外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。水肿并不明显者，有可能迅速发展为子痫。此外，水肿不明显，但体重于1周内增加0.9kg，也应予重视。4.自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状。这些自觉症状的出现，表现病情发展已进入先兆子痫阶段，应及时作相应检查与处理。5.抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病发展到严重阶段的表现状态、频率、持续时间及间隔时间，注意神志情况。辅助检查1.血液检查：测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液有无浓缩；重症患者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验等，以了解有无凝血功能异常。2.肝、肾功能测定：如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化碳结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。3.眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变时反映妊高征严重程度一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，患者可能出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。4.其他检查：如心电图、心动超声图、胎盘功能、胎儿成熟度检查图检查等，可视病情而定。治疗1.轻度妊高征应酌情增加产前检查次数，防止病情加重及子痫发生。1)休息：适当减轻工作，保证充分睡眠。在家休息，必要时住院治疗。2)左侧卧位：休息及睡眠时取左侧卧位。左侧卧位可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。3)饮食：应注意摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙剂。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身浮肿者应限制食盐。4)药物：药物治疗并不重要。为保证休息与睡眠，可给镇静剂苯巴比妥0.2mg或地西泮2.5mg，1日3次口服或mg睡前口服。轻度妊高征患者经上述处理，病情多可缓解。但亦有少数病例，病情继续发展。2.中、重度妊高征一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。1)解痉药物硫酸镁：有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。临床应用硫酸镁治疗，对宫缩和胎儿均无不良影响。用药前及用药过程中均应注意以下事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，从而防止中毒反应进一步加重。2)镇静药物：①地西泮：具有镇静、抗惊厥、催眠和机松弛等作用。②冬眠药物：冬眠药物对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐。此外，还有解痉降低血压的作用。由于使用中可能使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利以及药物对肝有一定损害。因此，现已较少应用，但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用。3)降压药物：降压药物仅适用于血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg，可应用降压药物。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。3.子痫的处理：子痫是重度妊高征最严重阶段，一旦发生抽搐，母儿死亡率均明显增高。因此，除上述治疗外，尚应重视下列情况：1)控制抽搐：一旦抽搐发作，应尽快控制。药物首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。若血压过高应加用降压药物静脉滴注。降低颅内压时，给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，出现肺水肿时则用速尿20-40mg静脉注射。使用抗生素预防感染。2)护理：子痫患者护理与治疗同样重要。患者应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，绝对安静。一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记录液体出入量。防止受伤十分重要，必须专人护理，加用床档，以防患者从床上跌落。3)严密观察病情，及时进行必要的血、尿化验与特殊检查。预防脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。护理诊断1.疼痛头痛、头晕，与全身小动脉痉挛有关。2.组织灌注量异常与全身小动脉痉挛出现高血压、蛋白尿、水肿有关。3.焦虑与担心高血压及其对母儿的影响有关。4.有胎儿受伤的危险与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致使胎儿宫内缺氧有关。5.潜在并发症心、脑、肝、肾等衰竭；子痫。预期目标1.头痛、头晕等不适症状减轻。2.孕妇不出现水肿、蛋白尿等症状。3.主诉焦虑症状减轻，孕妇及家属能够应对并配合治疗，了解预后。4.胎儿缺氧及时被发现，出生时状态良好。5.病情尽快得到控制，不出现并发症及其他意外；住院后病人不发生子痫。护理措施1.减轻不适1)保持安静，将病人安置在舒适的病房，避免各种刺激，尽可能采取集中护理方式，以免影响病人休息、睡眠。室内最好有卫生设施。2)观察病情，了解病人自觉症状，观察并记录病人血压、脉搏、呼吸等情况，评估病情的严重程度，及时发现病情变化。3)注意休息，告知病人减少活动，尽量卧床休息，尤其有头晕、眼花时应立即平卧或坐下休息，以防摔倒。休息时宜采取左侧卧位，以改善子宫胎盘血流量。4)生活护理，将日常用品和呼叫器放在方便处；加强巡视，及时满足病人的生活需要；病人入厕、外出或作检查时应有人陪伴，以防意外发生。5)遵医嘱给予解痉、镇静、降压药物，观察疗效及不良反应。2.预防水肿、蛋白尿等症状1)监测腹围体重变化。做好皮肤护理，保持床铺平整清洁，以防皮肤受损。2)指导饮食，低盐饮食，孕期应维持高蛋白，适量钠的饮食，可补充尿中流失的蛋白质。知道患者摄入足量的水分和富含纤维素的食物。3)卧床休息，左侧卧位，可使右旋子宫向左方移位，并解除对下腔静脉的压迫，有利于改善肾和胎盘的血液循环。对降低血压，促进排尿具有良好的作用。3.减轻焦虑1)评估焦虑程度，引导病人说出焦虑的感受和原因，并对其表示理解。向病人说明该病的病理变化时可逆的，在产后多能恢复正常。2)解释采取的治疗及护理措施的理由和目的；允许家属陪伴，消除患者的孤独感，并提供倾诉的环境和机会。3)稳定孕妇的情绪，使患者保持身心平静，精神愉快乐观，并积极配合治疗。4)嘱病人听轻音乐、与人交谈等，以减轻紧张、忧虑的情绪。4.加强胎儿监护1)定时听胎心音，了解胎儿的状况。2)必要时进行B超等的相关检查，加强对胎儿状况的了解。5.预防潜在并发症1)注意患者的呼吸情况，必要时给予吸氧。2)急救物品成备用状态。3)严密观察并记录患者的生命体征及尿量，血压。4)保持环境尽可能的安静，注意休息与活动的结合。5)注意勤听胎心，观察子宫收缩，产程的开始和进展及阴道流血情况等。6)应用硫酸镁时应严密观察静脉滴速（每小时1g），每2小时进行膝反射检查，观察尿量、呼吸、全身肌张力。健康教育1.使患者本人了解妊高征的相关知识，自觉定期作产前检查，及时发现异常，给予相应的治疗及纠正，并嘱咐按时服药，不仅有利于能够有效地预防和治疗本病，还能防止本病加重而导致严重的并发症。2.注意营养。孕妇应减少脂肪和过多盐的摄入，增加蛋白质、纤维素、铁、钙和其他微量元素的食品。3.注意休息。指导孕妇坚持足够的休息和保持愉快的情绪，有助于抑制本病的发展。4.注意血压、蛋白尿的变化，防止病情的进一步发展。5.产后应每周复测血压，直至血压稳定在正常范围，防止遗留慢性高血压。6.做好计划生育的指导，告知采取有效的避孕措施。防止短时间内再次怀孕而加重病情。