搜索
第二十章颅内和椎管内血管性疾病颅内动脉瘤神经外科陈俊第二节颅内动脉瘤颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm，ICA）系颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。本病好发于40--60岁中老年人，青少年少见。目录CONTENTSICA病因01临床表现02ICA诊断03治疗方法0405病理和分类1.1.1颅内动脉瘤病因蛋白水解酶增多炎性反应动脉粥样硬化破坏动脉内弹力板动脉壁后天蜕变Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉壁先天缺陷遗传因素感染栓子脱落侵蚀脑动脉壁感染因素头部外伤2.1.1ICA病理：颅内动脉瘤管壁缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，仅有一层内膜。巨大动脉瘤内因血流瘀滞常伴有血栓甚至钙化，CT可见呈“洋葱”状分层。2.1.2ICA病理：颅内动脉瘤常见为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶最薄弱处多为出血点。动脉瘤破裂口周围多被血肿包裹，破口处与周围组织形成粘连。2.2.1ICA分类：颈内动脉系统动脉瘤，约占ICA的90%，常见为后交通段、前交通段、大脑中动脉分叉等处。椎基底动脉系统动脉瘤，约占ICA的10%，包括基底动脉尖部、PICA、AICA等处ICA。2.2.2ICA分类：小型ICA：直径＜5mm0102一般型ICA：6--15mm03大型ICA：16--25mm04巨型ICA：直径＞25mm3.1.1ICA临床表现：中、小型动脉瘤未破裂时，临床可无明显症状，少数病人可出现头痛；大型动脉瘤尽管未破裂，但可因占位效应出现一定症状。3.1.2ICA临床表现：动脉瘤破裂后，患者可出现剧烈头痛、呕吐、大汗淋漓、脑膜刺激征；严重者，病人出现意识障碍，甚至昏迷。动脉瘤破口多数会被凝血封闭、病情逐渐稳定，2周内随着周围血块溶解多可再次出血。3.1.3ICA临床表现：SAH后3--15天内，脑脊液中红细胞破坏产生5-HT、儿茶酚胺等血管活性物质可刺激诱发脑血管痉挛，DSA检查可见动脉瘤附近动脉纤细，容易导致脑梗死。3.2.1ICA临床表现：颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤因瘤体压迫，可出现患侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接对光反射消失等动眼神经麻痹症状。3.2.2ICA临床表现：大脑中动脉瘤出血形成脑内血肿，病人可出现偏瘫和失语；巨型动脉瘤压迫视路，病人可出现视野障碍。4.1.1ICA诊断：CT易于诊断出血急性期SAH患者，出血一周后CT不易诊断，但可发现继发性脑积水及直径超过1cm的动脉瘤。4.1.2ICA诊断：因SAH伴有颅内压增高做腰椎穿刺可诱发枕骨大孔疝及动脉瘤破裂出血，故一般不作为确诊SAH的首选！1.颞叶钩回疝2.中央疝3.大脑镰下疝4.颅外疝5.上行性小脑幕疝6.枕骨大孔疝4.1.3ICA诊断：头、颈部CTA及MRA是目前临床常用筛查动脉瘤的检查手段。4.1.4ICA诊断：经股动脉插管全脑血管造影（DSA），对判断动脉瘤位置、数目、形态、内径、血管痉挛和确定手术方案十分重要。5.1.1ICA治疗：ICA诊断明确后应手术治疗！手术时机：（1）Hunt--Hess一、二级病人，应争取急诊手术（出血后3日内）；（2）三级及其以上病人可能存在脑血管痉挛和脑积水，急诊手术危险性较大，待病情转机后手术。5.1.2ICA治疗：ICA患者围手术期管理要点：①重症监护、绝对卧床、减少刺激、控制血压、适度镇静；②钙离子拮抗剂预防脑血管痉挛；③抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）预防动脉瘤破口血凝块溶解。5.1.3ICA治疗：ICA手术方式：①动脉瘤夹闭术；②动脉瘤孤立术；③动脉瘤包裹术；④动脉瘤栓塞术。有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！谢谢观看THANKSFORWATCHING