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刘郴州主任医师新生儿窒息AsphyxiaoftheNewborn江门市中心医院中山大学附属江门医院儿科重症监护病区定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防婴儿出生后不能建立正常自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多器官损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一定义分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素年龄≥35岁或＜16岁呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素孕母有慢性或者严重疾病高血压妊娠并发症分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素脐带因素过短/牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天畸形：先天性食道闭锁、先天性心脏病等分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素分娩因素胎头吸引产钳助产臀位急产产程延长头盆不称定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭A肺液从肺中清除C肺血管扩张D动脉导管分流停止表面张力肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀呼吸改变继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓呼吸暂停时心率和血压的变化病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症酸中毒胆红素与白蛋白结合↓肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流、低钙血症血液生化和代谢改变定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色宫内窒息临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损Apgar评分皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息诊断和分度Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应100100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分体征新生儿窒息诊断和分度重度0~3分轻度4~7分正常8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血心血管系统→缺氧缺血性心肌损害并发症—多器官受损泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防出生前监测胎心、胎动羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析出生后动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅B超、CT、MIR定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运治疗复苏方案—“ABCDE”方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循→不用呼吸兴奋剂复苏步骤和程序最初复苏步骤建立呼吸维持正常循环药物治疗复苏步骤和程序最初复苏步骤保暖擦干摆好体位触觉刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒内完成摆好体位→复苏时正确和不正确的头位咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻子触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察建立呼吸心率＞100次∕分评估肤色红润或仅手足青紫观察触觉刺激后无规律呼吸或心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气建立呼吸选择合适面罩密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气通气频率为40～60次/分,胸外心脏按压时为30次/分手指压与放的时间比为1:1.5放置喉镜的解剖标志气管插管气管插管正压通气30秒后HR60次/分胸外心脏按压拇指或手指的放置按压频率90次/分深度胸廓前后径的1/3(2～3cm)心跳与呼吸比3:1维持正常循环双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征胸外按压30秒后，HR60次/分剂量0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟后重复一次给药方法脐静脉注入气管内注入0.3~1.0ml/kg(1:10000)5分钟后重复一次药物治疗扩容剂指征给药30秒后，HR100次/分，血容量不足剂量生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉输注大量失血者要输血碳酸氢钠指征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠多巴胺或多巴酚丁胺小剂量（5µg/（kg·min））扩张周围小血管，降低小血管阻力中剂量（5~10µg/（kg·min）)影响血管肌肉收缩，增加心搏量大剂量（10~20µg/（kg·min））收缩血管，有升压作用指征循环不良者加用剂量5～20µɡ/(kg·min)，静脉点滴纳洛酮指征母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤如并发症严重，转运到NICU治疗复苏后观察监护定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防预防加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免宫内缺氧推广ABCDE复苏技术产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场