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催引产理论与各种情况引产兰溪市人民医院章焕娟1催产引产基本概念•引产——孕妇不能自行临产，或因严重并发症需终止妊娠，是自然临产前人为诱发规律性宫缩•引产前往往需作宫颈成熟与否的评估与干预•催产——孕妇在自然或人工干预临产后因宫缩强度不够，导致产程进展缓慢，需用药物或其他方法加速产程进展的过程•引产与催产是人为干预引起的产程发动与进展，适应症、禁忌症掌握不当，观察不严格，可发生严重并发症2ACOG指南：母亲医学指征妊娠期高血压糖尿病肾脏疾病肺部疾病胎膜早破绒毛膜羊膜炎过期妊娠3ACOG指南：胎儿指征羊水少FGR同种免疫胎盘功能不全死胎延期、过期妊娠4中华医学会妇产科分会产科学组指南延期妊娠（41周）或过期妊娠母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病胎膜早破，未临产者胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等死胎及胎儿严重畸形5•医学指征引产：相对继续待产，引产对母儿任何一方有利•选择性引产：相对继续待产，引产对母儿无显著医学优势ACOG引产补充6引产的绝对禁忌症完全性及部分性前置胎盘和前置血管。胎位异常，如横位、初产妇臀位估计经阴道分娩困难者。脐带先露或脐带隐形脱垂。子宫手术史，主要指古典式剖宫产、未知子宫切口的剖宫产产术、穿透内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等）。明显头盆不称。宫颈侵润癌。感染疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期，未经治疗的HIV感染者。对引产药物过敏者。孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等。）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。7引产的相对禁忌症双胎或多胎羊水过多心脏疾病胎心率不可靠严重高血压先露高浮多产（经产妇分娩次数大于等于5次）子宫下段剖宫产史臀位(符合阴道分娩条件者）8详细病史，并在引产前应行胎心监护和超声检查，理解胎儿宫内状况。确诊胎龄，防止医源性早产和不必要的引产。引产前行阴道检查，包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。评估宫颈成熟情况。向患者解释引产指征、方式、过程。获得知情同意。训练产科小组熟悉引产药物对母儿影响，医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。医疗小组9成功引产的条件主要条件•宫颈成熟度，宫颈评分大于等于6分，提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高；评分小于6分，需促进宫颈成熟。•产次次要条件•子宫的基础状况•催产素敏感程度10宫颈不成熟引产的结果增加催产素的使用和滥用产程延长增加孕妇和胎儿病率引产失败增加剖宫产数量住院日期延长11常见产科情况的引产12引产适应症：最佳论据•方法：查阅1980-2008，MEDLINEandtheCochraneLibrary结果过期妊娠，足月胎膜早破，未足月胎膜早破是引产适应症足月前发生宫内窘迫而引产，胎死宫内概率下降，但剖宫产率和新生儿死亡率却相应增高糖尿病需胰岛素治疗，双胎，巨大儿，羊水过少，ICP，母体心血管疾病及胎儿畸形者，无充分证据支持引产13•以往瘢痕子宫一直为引产的禁忌证•子宫下段剖宫产史被列为相对禁忌证•瘢痕子宫中期引产时，利凡诺羊膜腔内注射为相对禁忌证•水囊引产为绝对禁忌证瘢痕子宫引产——这是个有争议的领域14妊娠合并糖尿病分娩时机•糖尿病本身不是剖宫产的指征•糖尿病阴道分娩指针：无妊娠合并症的GDMA1级胎儿监测无异常情况下孕39周左右收入院，等到预产期即终止妊娠应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，孕38－39周终止妊娠孕前糖尿病及胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好且无母儿并发症，孕39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化•制定分娩计划，产程中监测血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长15妊娠期高血压分娩时机•子痫前期（轻）阴道分娩可避免手术应激产生的影响•一旦决定需要终止妊娠，就需要积极进行引产•一旦决定要终止妊娠，常在24小时内终止•宫颈条件不好，应先使用促宫颈成熟制剂•妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产（II-2B），但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征•密切观察自觉症状；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在小于160/110mmhg（II-2B）；监测胎心率变化；积极预防产后出血（I-A）；产时产后不可应用任何麦角新碱类药物（II-3D）16ICP引产分娩指针•轻度ICP；•肝酶正常或轻度升高，无黄疸；•无其他产科剖宫产指针者；•40周；•引产过程中注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧•产程管理：产程初期常规作OCT或CST检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征17成功引产的一些细节18产程特点及观察要点建议宫口扩张到0.5-1cm后送产房如果宫缩停止，需要使用催产素，则至少30分钟后用药前Bishop评分1-4分初产妇：按要求常规监测用药前Bishop评分5-6分及经产妇：监测意识加强PPOM的孕妇：严密监测，及时撤药19宫缩异常的识别和处理•宫缩过频：10min5次的宫缩•宫缩过强：每次宫缩持续时间1min•子宫过度刺激：宫缩过频、宫缩过强、胎儿窘迫•处理应持续监护，酌情处理及时撤药，药效90秒消失撤药5-10分钟内不能缓解，使用宫缩抑制剂20•引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征引产。如引产不成功，则引产的指征及方法需要重新评假（III-B）。•可疑巨大儿不应作为独立在引产指征（IIID）。•所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周（I-A）。•根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。•不能随意更改和追加药物剂量。•操作应准确无误。•密切观察产程，并仔细记录。•一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。•若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程处理：立即停止使用催引产药物；立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；静脉给予子宫松驰剂；立即行阴道检查，了解产程进展。可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述处理，尚不能消除危险因素短期内又无阴道分娩在可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。引产中的相关注意事项21谢谢！22