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FIGO2009子宫内膜癌子宫肉瘤分期解读辽宁省肿瘤医院妇科李联昆前言•恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前发展。•子宫内膜癌第一个分期标准产生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分别进行了修改。一子宫内膜癌分期的回顾•1950年子宫内膜癌有了第一次分期•0期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，但显微镜观察难以肯定诊断•I期：病变限于子宫（1组适于手术，2组手术危险）•II期：病变超出子宫1961年对子宫内膜癌分期的修订•O期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断•I期：病变局限于宫体•II期：病变累及宫体与宫颈•III期：病变超出子宫，但未超出盆腔•VI期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱直肠粘膜1971年对子宫内膜癌分期的修订•O期:内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性•I期：病变限于宫体•IA：宫腔深度≤8CM•IB：宫腔深度8CM•II期:病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫•III期:病变超出子宫，但未超出真盆腔•IV期:病变扩散到真骨盆外或有明显膀胱直肠粘膜受累（泡状水肿不属IV期）•IVA期：病变扩散到邻近器官如膀胱，直肠，乙状结肠或小肠。•IVB期：病变扩散至远处器官1988年手术病理分期•I期：IA:G1,G2,G3病变限于内膜•IB：G1,G2,G3子宫肌层受累1/2•IC：G1,G2,G3子宫肌层受累1/2•II期：IIA：G1,G2,G3仅宫颈管粘膜腺体受累•IIB：G1,G2,G3宫颈间质受累•III期：IIIA：G1,G2,G3病变累及浆膜或附件或（和）腹腔细胞学阳性•IIIB：G1,G2,G3阴道转移•IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主动脉旁淋巴结转移•IV期：IVA:G1,G2,G3病变累及膀胱直肠粘膜•IVB:G1,G2,G3远处转移，腹内或（和）腹股沟淋巴结转移细胞分化程度的概念•1971年细胞分化1988年细胞分化高分化腺癌：没有实性G1:非鳞状或非桑癌组织葚实体状生长中分化腺癌：部分为实行形态≤5%低分化腺癌：以实性为主，G2:非鳞状或非桑或全部为未葚实体状生长分化腺癌形态为6-50%G3:非鳞状或非桑葚实体状生长形态50%二FIGO2009子宫内膜癌分期1988年的分期应用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I肿瘤限于子宫体IA肿瘤浸润深度1/2肌层IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移关于I期的修改•细胞分化相同时IA，IB存活率相似•88年分期5年存活率88年分期5年存活率•IAG193.4IAG291.3•IBG191.6IBG293.4•当肌层浸润超过1/2时腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降。将88年分期存活率相似的IA和IB合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。关于II期的修改•仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。关于III期的修改•IIIA期的修改•88年分期将腹水细胞学阳性划为IIIA期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还是要作。IIIB的修改•此次修改将宫旁转移明确划为IIIB,•IIIB：阴道转移•宫旁转移关于III期的修改•IIIC：88年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为IIIC期，这种划分也存在一些问题。•首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。•其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将IIIC分为IIIC1和IIIC2。术前检查仍很重要•子宫内膜受累的判定：超声，磁共振•宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像检查（超声，磁共振）•阴道宫旁受累：临床检查，影像三子宫肉瘤的分期•2009年以前FIGO没有子宫肉瘤的分期，曾藉助UICC的分期及FIGO1988年子宫内膜癌的手术病理分期。这两个分期都不适合子宫肉瘤。子宫内膜癌与平滑肌发生的肉瘤用同一个标准显然是不恰当的（起源的组织，生物学特性，转移方式，预后都有很大差异）。子宫平滑肌肉瘤•子宫平滑肌肉瘤来源于平滑肌，预后与肿瘤的大小扩散的范围有关，以血行转移及远处扩散为主。•I肿瘤限于子宫•IA5CM•IB5CM•II肿瘤扩展到盆腔•IIA累及附件•IIB肿瘤扩展到子宫外的盆腔组织•III肿瘤浸润腹腔组织（并非仅仅突向腹腔）•IIIA浸润一侧•IIIB浸润多于一侧•IIIC转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结•IVA肿瘤浸润膀胱和/或直肠•IVB远处转移子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤此次分期将子宫内膜间质肉瘤与恶性苗勒氏管肉瘤中的含有正常上皮与苗勒式管间质肉瘤划在一起是合理的。组织学方面都属于上皮部分的间质，都属于肉瘤，没有癌的成分。子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤I肿瘤限于子宫IA肿瘤限于子宫内膜/宫颈内膜，没有肌层浸润IB≤1/2肌层浸润IC1/2肌层浸润II肿瘤扩展到盆腔IIA附件受累IIB肿瘤扩展子宫以外的盆腔组织III肿瘤浸润腹腔组织（并非仅仅突向腹腔）IIIA一处受累IIIB多于一处受累IIIC转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结IVA肿瘤浸润膀胱和/或直肠IVB远处转移癌肉瘤的分期•此次FIGO颁布的癌肉瘤的分期是执行子宫内膜癌2009年的新分期。子宫内膜癌的新分期是第一个分期诞生以来的第五次修改，是60年经验的总结，是内膜癌发生发展，病变严重程度，预后的可能结果较为真实的反应。癌肉瘤用内膜癌的分期是合适的。•都发生于内膜•都有上皮成分•癌肉瘤的生物学行为是以癌为主的•对铂剂化疗敏感•都是以淋巴结转移为主新分期新挑战•FIGO2009新分期准确的反应了内膜癌发生发展规律，根据新分期能较为准确的预测病人的预后。•子宫肉瘤第一次有了分期，而新分期是从从组织起源，生物学行为，临床特点，转移特点,估计预后等划分的，它的诞生必然给临床工作，学术交流，总结经验，提高疗效起促进作用。•随着科学技术的进步，子宫内膜癌和子宫肉瘤有好多问题在研究探讨之中：有学者认为癌肉瘤与子宫内膜癌有共同起源，是癌失分化的结果。这些问题的逐一解决，对征服癌症有重要的意义。