艾滋病诊断与治疗进展(指南解读)

中国《艾滋病诊疗指南（第三版）》解读临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择因此，治疗观念也需要更新2015年，新的HIV诊疗指南来了！新版指南的更新背景1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400指南组成1.流行病学2.病原学特征3.实验室检查4.发病机制5.临床表现与分期6.诊断标准1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400指南组成（续）7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400病原学特征:反转录病毒HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为100～120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶（RT，P51／P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24、P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp411.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400Lietal.,2013,AIDS男同性恋病毒株以AE亚型为主AE亚型病毒株多为X4嗜性发现主要流行病毒株分型及特点我国男男同性恋人群中，主要是AE毒株，具有致病力强、潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-5年，显著低于其他毒株的8-10年潜伏期，需要尽早治疗发病机制：我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平均潜伏期仅4-5年，显著低于国外报道8-10年潜伏期2011年版：由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至十数年不等），平均约8年左右。临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。2015年版：由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约8年，临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病进展快，感染后多数在4～5年进展到艾滋病期。流行病学与HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液和乳汁中经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400目前我国HIV传播已经转变为以性传播途径为主1我国新发现HIV/AIDS病例的传播途径构成21.LuL,JiaM,MaY,etal.ThechangingfaceofHIVinChina.Nature.2008;455(7213):609-11.2.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015年中国艾滋病防治进展报告.实验室检查1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400实验室检查参见《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断标准推荐病毒载量检测频率•对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次•HAART6个月内、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定•如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次•HAART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败•病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，对于依从性好、病毒持续抑制2-3年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测一次•如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物,则建议每3个月检测一次HIV载量推荐CD4检测频率•一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数＞350/UL的HIV无症状感染者，每６个月应检测一次•对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4+T淋巴细胞数检测，治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次••对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制，CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者，无需频繁进行检测•CD4+T淋巴细胞计数在300-500/UL的患者，建议每12个月检测一次；＞500/UL的患者，可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测推荐HIV基因型耐药检测•抗病毒治疗病毒载量下降不理想，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时•如条件允许，开始抗病毒治疗前，进行耐药性检测•对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量＞400拷贝/ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4周内进行基因型耐药检测合并机会性感染后启动ART时机2015版ART治疗亮点：合并机会性感染而未ART，若无禁忌，ART宜早不宜迟PCP：抗PCP治疗2周内开始ART隐脑：抗隐球菌治疗2周内开始ART(CD450/ul)隐脑：抗隐球菌治疗10周后开始ART（单用氟康唑者）肺结核：抗结核2周内开始ART(CD4200/ul)抗结核8周内ART(CD4200/ul)结脑：抗结核4周后开始ART(CD4200/ul)1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400常见机会性感染的诊治与预防：（一）肺孢子菌肺炎（PCP）1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断1）亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫2）肺部阳性体征少3）胸部X线检查可见肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃样改变4）低氧血症5）血乳酸脱氢酶常500mg/dL6）确诊依靠病原学检查治疗1）对症治疗2）病原治疗3）激素治疗4）辅助通气5）ART：尽早进行ART，通常在抗PCP治疗的2周内进行预防1）预防指征：CD4+淋巴细胞200个的成人或青少年，包括孕妇及接受ART者2）药物选择：首选SMZ-TMP，0.48-0.96g/天，若不耐受，替代药品有氨苯砜，CD4+T淋巴细胞计数增加200/μＬ以上并持续＞3个月时，可停止预防用药。常见机会性感染的诊治与预防：（二）结核病1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断治疗治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗预防如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：•优选药物：异烟肼300mg，每天一次口服，9个月；或异烟肼每周2次，每次900mg，9个月；联用维生素B6可减少周围神经炎发生（每天25mg口服，用至预防用药疗程结束）•替代方案：利福平或口服利福布汀常见机会性感染的诊治与预防：（三）非结核分枝杆菌感染1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定治疗首选方案：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇15mg.kg-1.d-1,同时联合应用利福布汀（300~600mg/d）可提高生存率或降低耐药严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程9~12个月在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART预防CD4+T淋巴细胞计数50个/μL的艾滋病患者需要给予预防性治疗：•方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周优选方案：•如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗•如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到100个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药；一旦CD4+T淋巴细胞计数50个/μL，就应再次给予预防性治疗常见机会性感染的诊治与预防：（四）巨细胞病毒感染1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（CMV视网膜炎）依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMVDNA的检测治疗可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART预防不主张进行一级预防对于CD4+T淋巴细胞计数200个/μL的患者，可定期检查眼底一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需序贯用药以预防复发在经HAART后CD4+T淋巴细胞计数100个/μL且持续6个月以上时可考虑停止预防给药常见机会性感染的诊治与预防：（五）单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断依据临床表现常可明确诊断治疗主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦更昔洛韦和膦甲酸钠常见机会性感染的诊治与预防：（六）弓形虫脑病1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害确诊依赖于组织活检治疗病原治疗：乙胺嘧啶对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等ART：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动ART预防对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数100个/μL且弓形虫抗体IgG阳性的患者给予预防用药，一般采用SMZ-TMP：0.96g/天对既往患过弓形虫脑病者药长期用乙胺嘧啶常见机会性感染的诊治与预防：（七）真菌感染1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染治疗假丝酵母菌感染：•口腔部位首选制霉菌素，疗效欠佳时选用口服氟康唑•食道部位，氟康唑或伊曲康唑新型隐球菌感染：•病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期•降颅压治疗肺隐球菌感染•推荐使用氟康唑马尼尔青霉病•轻型感染的治疗：伊曲康唑，替代方案：伏立康唑•重型感染的治疗：两性霉素B脂质体（两性霉素B）；替代方案：伏立康唑预防一般不推荐一级预防指南组成（续）7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-4002015版剔除去羟肌苷（DDI）、司他夫定（d4T）、茚地那韦（IDV）2015版新增恩曲他滨／替诺福韦（FTC／TDF）、利匹韦林（RPV）、阿扎那韦（ATV）、达鲁那韦（DRV）四种ARV;整合酶抑