高危儿管理

高危儿管理深圳市妇幼保健院副主任医师江雯一、高危儿的定义•高危儿(highriskinfant)指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿1：母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史，性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲。2：异常妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。3：出生时异常，如apgar评分＜7分，脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿，过期产儿、多胎儿。4：新生儿期严重疾病：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、病理性黄疸等。二、高危儿的管理模式1部分高危儿出生后即进入新生儿科病房进行监护和治疗。病情严重者还需进入NICU（重症监护室），待病情稳定后于适当的时间进行新生儿行为神经测查（一般这个时间选择在足月儿生后7天、14天、28天，早产儿则在胎龄满40周后的7天、14天、28天进行）。这个测查对判断预后很有价值，做起来也挺方便的，经济、实用，不需要昂贵的器材，只需一个摇铃，一个红球和一把手电，适当的培训。若当着家长的面做，则对早期养育具有积极的指导作用。2高危儿从新生儿科出院时应对家长进行宣教，使家长了解高危儿系统管理的重要性，合理评估高危儿的预后，让其及时到儿童保健科建立高危儿档案，进行连续的生长发育监测，并接受高危儿养育指导。3开设高危儿专科，由指定的医师负责高危儿管理。高危儿专科医师应接受相关业务培训，熟悉婴幼儿的生长发育规律，具有儿科临床经验，同时具备儿童心理发展及神经运动发育等相关知识。定期对高危儿的体格发育、神经运动发育、智能发育、营养情况以及行为发育进行监测，评估，指导。监测的时间定为：初生至6个月每月检查一次，6个月至1岁每2个月检查一次，1岁至1岁半每3个月检查一次，1岁半至3岁每半年检查一次。对检查结果进行专案记录。4在整个监测过程中，一般每半年进行一次智力发育的测试，分别在6个月、1岁、1岁半、2岁进行，同时还进行儿童气质及感觉统合的测评。使家长进一步了解自己的孩子，采用最合适孩子发育的方法对高危儿进行养育。5在监测过程中，对有发育异常的高危儿要做到早期发现并及时采取相应的措施进行早期干预，以期达到降低脑瘫及脑损伤后遗症的发生。因为对于未成熟的大脑,若早期采取了合适的方法进行干预可取得事半功倍的效果,所以在我们的工作中早期发现就显得非常重要。6在婴儿早期(0—3月)，视、听、嗅、触等感知的发育超前于运动发育,所以在这个阶段应特别注意视觉和听觉的发育状况。在新生儿行为神经测查时，我们对小儿已经进行听反应和追视的检查，另外对于孕周比较小（＜34周）、出生体重比较轻(＜2公斤)、吸氧比较多的早产儿应在3个月内应进行眼底检查，高危儿应常规在3个月内进行听力筛查。7如不能对高危儿作出准确的诊断评估或有效的干预，应及时将高危儿转入上一级医疗机构进行诊断及干预,以免延误了最佳的治疗时机。三、为什么要进行高危儿管理0—3岁是人大脑发育最快的时期，出生时人脑的重量为370g，此后第一年内大脑的增长速度最快，6个月时已为出生时的2倍，此时大脑的重量已占成人脑重的50%，而此时婴儿的体重只有成人体重的15％左右，儿童体重要到10岁才达到成人的50%。可见，婴儿大脑的发育大大超过身体发育的速度,第二年末时，脑重约为出生时的3倍，约占成人脑重的75%，到3岁时，婴儿脑重已接近成人的脑重范围。以后大脑的发育变慢。所以说0－3岁是大脑发育的黄金时期。•生长突增期:身高及体重均有两个:婴儿期和青春期神经系统则只有一个:0—3岁这个阶段如果我们给予丰实的环境刺激及合适的养育方式，使婴幼儿有丰富的早期经验，就可以让正常婴幼儿的大脑得到充分的发展。而错过了这个关键期,大脑的发育就错过了最佳时机。神经系统的发育•脑细胞分裂、增殖，细胞数增多，在胎儿期至生后6个月完成。•脑细胞体积增大，包括树突、轴突的生长。在生后6个月至生后2岁完成。•在出生时：神经细胞树突、轴突的数量少而且短，互相之间没有甚么联系。到2岁时：树突和轴突大量发展，在神经细胞之间形成了复杂的网络系统。这些网络的形成与婴儿的早期经验有着密切的关系。2、对于有损伤的大脑，如窒息儿、缺氧缺血性脑病患儿、早产儿等，通过早期干预则可以有效地防治智力低下及降低脑瘫及脑损伤后遗症的发生。这是因为未成熟的大脑可塑性最强，代偿能力最好，神经系统早期的可塑性表现为可变更性和代偿性。可变更性是指某些细胞的特殊功能可以改变，例如把视觉系统细胞移植到其他器官，如果移植得早，视觉细胞则可以改变它的功能和新的伙伴一起发挥新的作用。过了一定的敏感期，视觉细胞不但不能起作用,反而会死亡。•代偿性是指一些细胞代替另一些细胞的功能，在神经细胞损伤或破坏以后可以得到功能的恢复，这个功能只能发生在生长发育早期，过了一定的敏感期，这种缺陷将成为永久性。有不少病例证明，在发育的早期受到脑损伤，既便是头颅CT可见到空洞或缺损，经过适当的干预，到成年时脑功能可以不受到影响，而如果成人发生了同样的脑损伤，则不可能得到完全代偿。3、关健期理论的支持•关健期是指某种知识或行为经验，在某一特定时期或阶段最易获得和形成的时期，错过了这个时期，就不能获得或达不到最好的水平。•（1）著名的“印刻现象”•（2）印度狼孩：卡玛拉•（3）二战时日本士兵：横井庄一4、最近中国优和优育协会摇篮工程的科研成果《早期干预降低早产儿脑瘫发生率》。显示通过早期干预可降低脑瘫的发生，减轻脑损伤的程度。四、如何才能管理好高危儿•既往的儿童保健模式比较单一，不够全面。注重的是儿童体格发育及营养的监测，对儿童精神运动发育，心理行为的发展关注不多。要管理好高危儿就务必熟练掌握婴幼儿生长发育的规律，了解各个年龄精神运动发育的特点，心理行为发展的特点，同时对体格发育及营养情况进行监测，并把正确的养育方法传授给家长，使家长能真正起到第一任老师的作用，通过反复的评估→指导→再评估→再指导的良性循环的干预方法，促进高危儿的早期综合发展，达到降低伤残，提高高危儿生存质量的目的。五、下面以早产儿为例进行系统管理的讲解•早产儿是指胎龄不足37周的活产婴儿，常与母亲孕早期疾病、外伤、生殖器畸形、过度劳累有关，多胎、胎儿畸形及胎盘异常也是引起早产的原因。•早产儿的特点是各系统脏器发育不成熟。对外界环境的适应能力差，容易产生一些严重的并发症。如：颅内出血，肺透明膜病，坏死性小肠结肠炎等。经过新生儿科的护理及治疗，到我们手上时已具备了一定的生活能力。全市05年早产儿的出生率为5.7%(5429)，我院为8.3%(572)。据统计，存活的早产儿中有7.8%智力低于正常，其余的平均智力水平也明显低于正常儿。还常发生脑瘫。•经过新生儿科病房的宣教，一般的早产儿在出院后即会到高危儿门诊建立档案，并开始第一次检查。早产儿的年龄有两种计算方法。一种是按出生年龄计算，第二种是按纠正年龄计算。早产儿的纠正年龄从预产期开始计算，比如一个孕32周出生的早产儿，现在出生后10周，计算其纠正年龄，则为32周+10周-40周=2周，故其纠正年龄为2周。以此类推，一般至少纠正到1岁。因为有两种年龄的计算，所以我们对早产儿的要求有两个标准，一个是高标准，一个是低要求。如果小儿发育良好，可以达到出生年龄的要求，则用高标准要求，如果赶不上出生年龄则要求至少达到纠正年龄的标准。•早产儿在纠正年龄0—28天内进行新生儿行为神经测评：包括新生儿行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射及一般状态五个项目，20条模的评分共计40分，若评分低于35分，则提示预后不良，需重点干预。•早产儿在纠正年龄1、2、3、4、5、6、8、10、12月各行一次神经运动检查，同时进行体格发育、智能发育及营养情况的监测。对有异常倾向的患儿早期进行相关的干预。对发育正常的患儿进行早期发展指导。•早产儿在纠正年龄6月及12月时进行智力测验，在8个月行婴儿气质评定，在12月时行感觉统合评定。一般胎龄在32W以上患儿1岁时大多已能赶上同龄孩子，此时可逐渐取消纠正月龄的计算，而对于胎龄在32W以下的早产儿1岁时仍不能赶上同龄孩子,可纠正年龄至2岁•早产儿因过早地脱离母体，所以其多方面营养的蓄积不够，容易发生钙、铁、长链不饱和脂肪酸等营养素的缺乏。较正常婴幼儿更容易发生佝偻病、贫血及智能发育低下。所以早期补充包括维生素A、D等多种维生素,补充铁剂及长链不饱和脂肪酸很重要。一般地在生后2周开始补维生素A、D,在排除地中海贫血后可预防补铁,添加DHA对促进早产儿的脑部发育也很重要。六、如何做到早期诊断，早期识别高危儿的异常表现。早期诊断的意义：从小儿脑瘫的定义中就明确了脑瘫的主要障碍为肢体的运动功能障碍和姿势异常，即所谓瘫痪。除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因此，实际上作为早期康复治疗对象的小儿。不一定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能发展为脑瘫儿的婴幼儿。也可以说早期诊断的意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期治疗的对象。为了明确诊断而延误治疗是得不偿失的。所以，可以在治疗的同时逐步明确诊断。•我们都是来自基层的医务工作者，大部分单位并没有专业康复训练的能力，所以早期识别高危儿的异常表现，判断是否应该作为早期治疗的对象并及时转送上级治疗机构，使有需要的患儿得到及时和合适的干预及治疗就成为我们最重要的任务。早期常见异常表现0—3个月•这个阶段的正常婴儿视、听、触觉等感知觉发育良好。听声音会转头，会追视，视听交流良好；头部有一定的控制能力，可俯卧抬头90°，头竖立好，支撑及踏步反射存在，会发元音、可笑出声。异常表现：（1）不能追视（2）听声音不会转头（3）头竖立困难，俯卧抬头困难（4）四肢肌张力过高及过低4—6个月•这个阶段的正常婴儿能翻身，头竖立良好俯卧抬头90°以上，可抬胸，会主动伸出手够取眼前的物体，双手会配合，比如一手抓一个，玩具传手等，可靠坐，会听自己的名字，能发爸妈等音。异常表现（1）笑不出音，发音少（2）6个月仍不会伸手够取眼前的物体（3）6个月仍不能翻身（4）头竖立不良，俯卧抬头困难（5）三个月后仍拇指交叉到掌心持续手握拳7—9个月•这个阶段正常婴儿能独自坐稳，学会匍匐爬行。双手会把弄玩具，比如玩具对敲、传手、会用手指捏取小玩具，部分小儿能听懂简单的指令，能无意识发“爸爸、妈妈、大大”等。懂得“不”的含义，会看大人脸色。异常征象：1、扶成立位时足尖着地，双足交叉不会跳着玩，两腿挺直2、8个月不儿仍不会坐10—12个月•这个阶段正常婴儿能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物迈步，部分小儿能独自站立，双手的动作更精细，会拇食指对捏，懂得有目的投放。部分婴儿会有意识叫“爸爸、妈妈，”会指认常见人与物，能执行简单指令。异常征象：（1）10个月不能用手指捏东西（2）10个月后双手仍不能对在一起（对敲）（3）够东西总是用一只手，另一只手不活动1岁以上1岁仍不能理解一般的日常用语1岁半仍不能站立和行走2岁后仍说不出单字总不跟小朋友一起玩耍新生儿行为神经测查法•行为能力1、对光习惯形成2、对声音习惯形成3、对格格声反应4、对说话的脸反应5、对红球反应6、安慰••被动肌张力：1、围巾征2、前臂弹回3、腘窝角4、下肢弹回•主动肌张力：1、頚屈、伸肌主动收缩（头竖立）2、手握持3、牵拉反应4、支持反应直立位原始反应：1、踏步或放置反射2、拥抱反射3、吸吮反射•一般评估：1、觉醒度2、哭3、活动度•谢谢！