门静脉高压的护理-梁涛

云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院云南省癌症中心昆明医科大学临床肿瘤学院门静脉高压症病人护理昆明医科大学第三附属医院肝胆胰外科梁涛仁于心勤于业精于术目标了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗掌握：门静脉高压症的临床表现及护理仁于心勤于业精于术肝门静脉系统解剖学概述•部位及形态一条短而粗的静脉干，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，向上方走行至第一肝门。•特点1.两端均是毛细血管网（肝窦，胃肠脾胰毛细血管网）2.缺乏静脉瓣（易回流）3.有侧支循环（平时不开放或不全开放）仁于心勤于业精于术仁于心勤于业精于术概念门静脉高压症（PortalHypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。仁于心勤于业精于术概述•正常值：13~24cmH2O平均为18cmH2O•当压力＞24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。解剖概要门静脉主干由肠系膜上、下腔静脉和脾静脉汇合而成，进入肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后再汇入肝小叶的中央静脉、小叶下静脉、肝静脉、最后汇入下腔静脉。门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔内脏器的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉与腔静脉之间的四个交通支1、食管下段、胃底交通支2、直肠、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支仁于心勤于业精于术门静脉高压的病理-交通支扩张交通支名称门脉高压时的临床表现特点胃底食管下段胃底食管经脉曲张最重要，易破裂出血直肠下端、肛管痔前腹壁交通支腹壁静脉怒张脐周水母头症腹膜后交通支腹壁后小静脉充血扩张术中可见仁于心勤于业精于术最多见门静脉高压症肝内型肝后型肝硬化肝前型分类及病因血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦型和窦后型血吸虫病仁于心勤于业精于术病理变化脾淤血、肿大、脾功能亢进静脉交通支的扩张胃底、食管下段交通支扩张最严重仁于心勤于业精于术病理生理腹水1、门静脉毛细血管滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留仁于心勤于业精于术门静脉高压的病理-脾大、脾亢•门静脉无瓣膜↓•门静脉血流受阻，血液逆流↓•脾脏充血，脾窦扩张，组织增生↓•三系血细胞减少（功能亢进）白细胞，血小板减少为主仁于心勤于业精于术临床表现脾肿大、脾功能亢进:贫血、凝血功能差、感染护理中：1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤2、预防感染仁于心勤于业精于术临床表现呕血、黑便特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静，发现神志冷淡、嗜睡，谵妄，及时通知处理食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍呕血黑便仁于心勤于业精于术门静脉高压症的临床表现-呕血黑便•约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约25%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。仁于心勤于业精于术临床表现消化道症状，恶心、呕吐等腹水、腹部膨隆，移动性浊音阳性、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝仁于心勤于业精于术临床表现其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。仁于心勤于业精于术门静脉高压症的临床表现症状特点脾亢、脾大首先出现充血性脾肿大，随后外周血细胞减少，三系均少，白板更明显交通支扩张病理中介绍，最重要的是食管胃底经脉曲张上消化道出血食管胃底经脉曲张破裂导致，急性大出血，呕血，黑便腹水见病理体格检查所见脾大，肝早期大晚期小，蜘蛛痣，肝掌等雌激素灭活障碍血常规三系减少，白细胞、血小板板明显肝功能白蛋白降低，凝血因子减少腹部超声检查腹水，肝密度异常，门静脉内径扩张≥1.3cm食管吞钡检查充盈时，虫蚀样改变，排空时，串珠样改变胃镜检查直视下观察曲张部位，出血部位，出血情况等仁于心勤于业精于术辅助检查1、实验室检查：血常规：白细胞和血小板计数减少最明显凝血功能：凝血酶原时间延长，血清胆红素升高肝功能：白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置仁于心勤于业精于术辅助检查2、影像学检查:B超、CT、MRI食管吞钡X线3、内镜检查：胃镜仁于心勤于业精于术门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级•总分5-6分A级良好；7-9分B级中等；10分以上C级极差。•注意：C级严禁手术，死亡率高达70%！！！异常程度得分1分2分3分血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延长时间（秒）1-34-6＞6凝血酶原比率%3030-50＜30腹水无少量易控制中量难控制肝性脑病无轻度中度以上仁于心勤于业精于术补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）•一期（前驱期）轻度1.轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。2.应答尚准确，但吐词不清且较缓慢3可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。仁于心勤于业精于术补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）•二期（昏迷前期）轻度1.以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。2.前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。3.言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。4.此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。仁于心勤于业精于术补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）•三期（昏睡期）中度1.以昏睡和精神错乱为主。2各种神经体征持续或加重3.大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。4.扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。5.脑电图有异常波形。仁于心勤于业精于术补充内容-腹水严重程度分级•腹水严重程度分3度，有两种分法•1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；•2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。仁于心勤于业精于术处理原则以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。仁于心勤于业精于术门静脉高压的治疗-非手术治疗（基本）•原则主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水展开治疗。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。治疗措施意义补充血容量抗休克，建立输液通道，检测生命体征药物止血首选血管收缩剂与血管扩张剂硝酸酯类合用。特力加压素、生长抑素、奥曲肽（后两种最常用内科）内镜治疗目前控制急性出血的首选方法。注射硬化剂，套扎等（内科）三腔两囊管见后TIPS用于药物治疗、内镜治疗无效，单易发生肝性脑病。门静脉高压食管胃底经脉破裂大出血，ChildC级应保守治疗仁于心勤于业精于术非手术治疗措施食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅•药物治疗：血管加压素、生长抑素•内镜治疗•肝内门体分流术（TIPS）•气囊压迫法：三腔二囊管原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的仁于心勤于业精于术三腔两囊管压迫止血三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。仁于心勤于业精于术TIPS操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝仁于心勤于业精于术手术治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血适应症：无黄疸和明显的腹水（A、B级）发生大出血经非手术治疗24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术仁于心勤于业精于术手术治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式门体分流术（portosystemicshunts）断流术(devascularizationoperation)仁于心勤于业精于术门体分流术降低门静脉内压力，分选择性和非选择性将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力高的肝门静脉血分流入压力低的腔静脉，降低门静脉压力，达到止血。但肝血流量减少，易发生肝性脑病仁于心勤于业精于术门奇断流术治标手术，但效果最好，国内最常用。常用术式为脾切除+贲门周围血管离断术。手术阻断门-奇静脉交通支反常血流，达到止血目的，贲门血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支入。肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低仁于心勤于业精于术手术治疗顽固性腹水：肝移植(有效)术前评估健康史及相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和支持社会状况术后评估手术情况身体状况:生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓心理及社会状况护理评估仁于心勤于业精于术护理诊断焦虑与长期反复出血及经济负担过重有关体液不足与上消化道大出血有关营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关仁于心勤于业精于术术前护理措施心理护理稳定患者情绪控制出血，维持体液平衡建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容止血药物应用：局部灌洗、药物止血绝对卧床休息，吸氧，防止误吸加强基础护理仁于心勤于业精于术术前护理措施病情观察生命体征、神志和中心静脉压记录24h出入量胃液，呕血和便血的量、色、质三腔二囊管压迫止血护理仁于心勤于业精于术术前护理措施三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每12h放气20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除仁于心勤于业精于术术前护理措施预防上消化道出血纠正凝血机制：输新鲜血，肌注维K1饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。避免劳累、恶心呕吐、咳嗽、负重、便秘等腹内压增高因素术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油仁于心勤于业精于术术前护理措施控制和减少腹水形成休息时尽量取平卧位加强营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常合理使用利尿剂，记录尿量测量腹围和体重仁于心勤于业精于术术前护理措施保护肝脏功能，预防肝性脑病注意休息，适当活动根据肝功能情况行饮食指导保护肝功能，禁用对肝有损的药物预防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅预防感染仁于心勤于业精于术分流术前准备术前2-3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的吸收，防止术后肝性脑病，术前一日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口仁于心勤于业精于术术后护理措施体位与活动：48小时平卧或15度低半卧位，卧床一周，防止血管吻合口破裂出血病情观察生命体征、神志、面色伤口及引流液的颜色、量、性质记录24h出入量注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规，继续保肝措施。注意有无下肢疼痛和水肿等仁于心