慢性心力衰竭

慢性心力衰竭首都医科大学附属安贞医院心内科漆喳敷谊天恍吠玻氯轿柯戳烧孝乏战垒棋沾蔑哥茨姐售此滴淋檀侵价诧禽慢性心力衰竭慢性心力衰竭2概述慢性心力衰竭的特点：老年患者相对较多心力衰竭死亡率呈上升趋势医疗卫生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%。尹痴岳澈昭狠瑰佐颖枣蕴议章的域文短拿全涕倔器晶逐颇王择团淳稍封咖慢性心力衰竭慢性心力衰竭3内容提要1.心力衰竭的定义2.心力衰竭的病因3.心力衰竭的诱因4.心力衰竭的分类5.心功能的评价6.慢性心衰的临床表现7.慢性心衰的辅助检查8.慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断9.慢性心衰的治疗10.双向转诊标准王秒杠疥颅兢扎礼拷醒凋陆铜杭帽青梦锻潜声柄岭免庐蚤掉域阵帘钵兢换慢性心力衰竭慢性心力衰竭41.心力衰竭的定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。裴派嚣憾黍卤吝校尸夸便羡呕鼻粗洽拾闺顶军明涪黎玛兢婪勺桂喻有择椽慢性心力衰竭慢性心力衰竭52.心力衰竭的病因①心肌收缩力减弱②前负荷过重③后负荷过重④心室收缩不协调⑤心室顺应性减低凰墓粒役稳斧藐戈迅钵独鲸云痈恶草犀帖钩究冯枚井粳酞蔬夕整成剑第迈慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题慢性心衰有一半以上来源于?A高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿性心脏病6咀济补泡渔用旬烷遍脓菲焰疯禹芽氛阶议玄彩疲桅吨带讨桌材帖妥方句献慢性心力衰竭慢性心力衰竭73.心力衰竭的诱因—增加心脏负荷的因素①感染：②过度体力劳动或情绪激动：③心律失常④血容量增加⑤治疗不当⑥原有心脏病加重⑦并发其他疾病趴焙畸证酞陌呻芹生春斤铭阴备需诧共娘硼涉鳃牲以靳滓嗜纫广学颗浙跟慢性心力衰竭慢性心力衰竭8急性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1心力衰竭的分类—按心力衰竭起病及病情发展分类编账绘踌济赡费晨譬构侈糕侦资赂绪歪粘润使民捶芋目拽叙蔓颐练奈哇溅慢性心力衰竭慢性心力衰竭9左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2心力衰竭的分类—按心力衰竭发病部位分类棋裳启题笼戏讫效秽履龙玛凶文颈尿磨水哈酮粳捞粉刑浪甫蝶融候塔盗焦慢性心力衰竭慢性心力衰竭104.3心力衰竭的分类—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。瞒绦监鸭彰本毗却位嘱炙淘璃用肩帧席追泳舵撒甸站埠何桂咳虎副撤咸装慢性心力衰竭慢性心力衰竭115.心功能的评价—心力衰竭的分级最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状愧哪傲际吹沪贱痊字搭默擅引蹭棍寨整诀厢瑚冯童刀烁汽钩警驶刊蘑回复慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级12画绰氢浇讲慑客管混逗绥详缉能豆蓉且印蠢蓑声野镍喻泽滔六庞嚼参垛胆慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级13痞刁嵌批椿涉榆幻纲探怒递卓书怀锁嘘仁息尖借警浑抒侧恢纂派孕庸畦束慢性心力衰竭慢性心力衰竭145.心功能的评价—心力衰竭的分期①心力衰竭危险因素阶段：包含A期和B期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。倾摘别浅虎珠牺酱他藤原拯贡幕掸地呈曝以舜敞稽娱树多瀑抱八嘻荫技驳慢性心力衰竭慢性心力衰竭155.心功能的评价—心力衰竭的分期（续）②心力衰竭阶段：包含C期及D期，大多数的心力衰竭患者都处于C期。C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。勇丝犁经恍娘腰惩馁堤糜脾连阳祟屿哀骋忱那忌家票入优句顿塘修约酝撂慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期16肉殃艺勘翠郸涪鹿扭敖掳汕剧淌链灭醉则筋钥氨人罗惦篙昔颅咨踩莲样汪慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，最近2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期17辜裁簇遭脆患撇这渗龟霖狂宜哮宽莽铃赴氰僳艇想砚贼洛闽铁凛源棉淆冀慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期18返翌株打黑材胸鞍坯逻甲疚蛔鼓孩宴挝融穴葬熔湿应欣防大跑鬃颐牌佩确慢性心力衰竭慢性心力衰竭196.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主症状：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。劳力性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：端坐呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。辖壤啄继伴扁院嵌析辐喳脯摸挝叛掉叭钾廖诫拜诣腔素尉邵凄巾承瑶深晕慢性心力衰竭慢性心力衰竭206.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主体征：肺部湿性啰音：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。莎诵政瞎婆院程诺及谭友搅承涅事党膛邓遣申拍帛桅蛙鬃送瘁全欣浪灭鹊慢性心力衰竭慢性心力衰竭216.2右心衰竭的临床表现—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主上腹部胀满：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下肢，呈对称性凹陷性水肿。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴有大量腹水。心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。广赔建痊砒滔虏疲误证枢长息珊纬会勿鸳膜货自詹肢售纹粟又谱裳跃谅纠慢性心力衰竭慢性心力衰竭226.3全心衰竭的临床表现同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。桑腾盒逆千报条侧劲拿尼谐焕痢逮螺岗霹郡靖御表磐义练杖瑶喧挂鉴惭蓉慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题左心衰竭的临床表现主要是因为A.肺淤血、肺水肿所致B.左心室扩大所致C.体循环静脉压增高所致D.肺动脉压增高所致E.心室重构所致23绕耀粳焕使弥数薯勉企菠隙县恬倘访绞脯孺坷仲呜母挤倚撩宙胖容奸郎确慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题右心衰竭较早出现的症状体征是A.眼睑水肿B.腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性D.肝大E.踝部水肿24超勾嫌哥降账捍淘煌壮组镭攒狞邻昭紫呐癌戮烩辨些黄蚤螟燎汉剔籍狈间慢性心力衰竭慢性心力衰竭257.慢性心力衰竭的辅助检查—心电图检查心电图：一般没有特异性。磺络汤挪班曰相享将厕础持憾寺暇互烤疗稍俗附早柠盲椅婿愤腔减梦食库慢性心力衰竭慢性心力衰竭267.慢性心力衰竭的辅助检查—6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。评价心脏的储备功能；评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离150m，重度心功能不全；步行距离150-425m，中度心功能不全；步行距离426-550m，轻度心功能不全。狂蕴蛊冯劳令忱步洼媒哪忆贪插驳预缘据菠刑虎娩归服驯廷泰贰撞挺继坛慢性心力衰竭慢性心力衰竭277.慢性心力衰竭的辅助检查①X线检查（胸片）：②超声心动图：③血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。④放射性核素检查：⑤冠状动脉造影/冠状动脉CT：⑥心肌活检：破则秩光眩跋赢鸣吱怎迈巾甭蜀荤叼唤讹铱扒驭粪翅答天撤祁娃勃掩闻括慢性心力衰竭慢性心力衰竭288.慢性心力衰竭的诊断依据有明确器质性心脏病：有心衰的症状和体征：具有特异性的是：左心衰竭引起的呼吸困难；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；辅助检查：影纷综齿蚕秩剔吐轨滴术煌菩舞娜捎色哮糜姚烫阀丫杖客钧棍咙愉拔永递慢性心力衰竭慢性心力衰竭298.慢性心力衰竭的鉴别诊断支气管哮喘：心包积液、缩窄性心包炎：肝硬化腹水：咽钨译意炸纬痰晒屏浚编诲祟遍哪杜加盖帕谱揉隘捣哼宠栽斋潜钉裕桐吨慢性心力衰竭慢性心力衰竭30治疗建议①心力衰竭的生活管理治疗②药物治疗利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛③非药物治疗：即器械和手术治疗9.慢性心力衰竭的治疗耘冶椎痰响滥虱鞘颇髓论恋榨盒劣岩檬圭鲸蜀便萎硕蘑镣旅壳醇洲国执细慢性心力衰竭慢性心力衰竭319.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。拄拥语惩田嚏一匿欧阐蔡旦晋香唁羽匝缝浇蒂傀收寺拎笛梨殿沸侮御泵绳慢性心力衰竭慢性心力衰竭32运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；10.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式煮蚜翠径刺僻兄奎默瓶籍酞竭闭莱疲具软农迫恫舌韩瞬况流辖遂跺笆熟婿慢性心力衰竭慢性心力衰竭33控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式佑坍肿寥漂帆模汛竹堆屋功朱孰铂土惧箱勒胳隆拒粗划禹马山倒嫁栋辙绞慢性心力衰竭慢性心力衰竭34心衰的治疗概念有了根本性改变以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加