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湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）湖北省卫生和计划生育委员会2016年9月29日湖北省住院病历质量考核评分标准科别：住院医师：主治医师：上级医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分1.病案首页1.1缺首页或首页空白551.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.出院/死亡记录2.1出院/死亡记录2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成丙102.1.2缺项或记录有缺陷1/处2.1.3缺医师签名22.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处2.2死亡病例讨论记录2.2.1缺记录丙2.2.2记录不规范1/处3.入院记录/再次入院记录3.1基本要求3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成丙23.1.2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签23.2一般项目3.2.1缺项或错误或不规范0.5/项13.3主诉3.3.1超过20个字、未导出第一诊断233.3.2不规范或用诊断名称代替13.4现病史3.4.1与主诉不相关、不相符253.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5一般情况未描述或描述不全13.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分3.5既往史3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项33.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致13.6个人史3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史0.513.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.53.7家族史3.7.1缺遗传史113.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.53.8陈述者签名3.8.1缺陈述者签名或不一致233.8.2未注明签名时间13.9体格检查3.9.1不齐全，填写不完整、不规范1/项53.9.2专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项3.10辅助检查3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号113.11病史小结3.11.1缺病史小结113.12初步诊断3.12.1缺初步诊断114.病程记录4.1首次病程记录4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成丙5（手）7（非）4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查24.1.3缺分析讨论，无必需鉴别诊断24.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容24.2上级医师首次查房记录4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成103（手）5（非）4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断24.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分4.3上级医师日常查房记录4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-35（手）8（非）4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-34.3.3缺上级医师查房1.5/次4.4日常病程记录4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等1/次10（手）15（非）4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）1/次4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4.4.4未记录重要诊疗措施，未对更改的药物、治疗方案进行说明1/次4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况24.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成2/次4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷1/次4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况1/次4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写104.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/项4.4.11输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷14.4.12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成34.4.13抢救记录内容有缺陷1/项4.4.14开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致24.4.15缺交、接班记录，转科记录，阶段小结34.4.16未在规定时间内完成交、接班记录，转科记录，阶段小结24.4.17交班与接班记录，转出与转入记录雷同2项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分4.4.18缺出院病程记录24.4.19病程书写有其他缺陷、缺项、漏项酌情4.5围手术期记录4.5.1缺手术前小结/术前讨论丙12（手）4.5.2术前小结/术前讨论记录有缺项、漏项0.5/处4.5.3缺“急诊抢救手术记录”丙4.5.4缺手术前一天病程记录24.5.5缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录24.5.6缺手术记录或未在术后24小时内完成丙4.5.7非手术者或非一助书写的手术记录104.5.8手术记录缺项或写错或不规范0.5/处4.5.9一助书写的手术记录缺手术者冠签54.5.10缺麻醉记录单或麻醉记录丙4.5.11未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项4.5.12麻醉记录缺项或写错或不规范0.5/项4.5.13缺术后首次病程记录或非手术医师书写2/处4.5.14术后首次病程记录缺项或写错或不规范0.5/项4.5.15缺术后3天中某一天的病程记录1/次4.病程记录4.4日常病程记录4.5.16术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录14.5.17缺手术安全核查记录单54.5.18手术安全核查记录单缺项（医师部分）0.5/处4.5.19缺手术风险评估单54.5.20手术风险评估表填写缺项（医师部分）0.5/处5.知情同意及授权委托5.1手术或特殊检查、治疗无患者/代理人签名的知情同意书丙105.2知情同意书缺项、错误或不规范0.5/项5.3使用自费项目缺患者签名的知情同意书15.4放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书1项目缺陷内容扣分标准总分值扣分理由扣分5.5非患者签名或缺授权委托书丙5.6非授权委托人代理人签署的知情同意书丙5.7授权委托书填写内容及人数与代理人签名内容及数量不一致16.医嘱单及辅助检查6.1医嘱单6.1.1医嘱开具、停止、取消不规范0.5/项56.1.2医嘱内容不规范或有非医嘱内容0.5/项6.1.3医嘱无执业注册医师签名或冠签0.5/项6.2辅助检查6.2.1住院48小时以上缺血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果136.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果记录，或缺拒绝时患者或委托人签字26.2.3未完成术前常规检查0.5/项6.2.4辅助检查报告单不全或丢失1/处7.书写基本原则7.1有涂改或伪造病历等行为丙57.2修改不规范1/项7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录0.5/处7.4缺记录医师签名1/处7.5医师签名代签3/处7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误1/处7.7病历中记录内容相互矛盾2/处7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误10医技科室1.1辅助检查报告单修改不规范1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签（值班时间除外）1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项，或缺少授权1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持续时间缺项