CBP的护理

CBP的护理刘珍连续性血液净化技术（CBP）：是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物，自身抗体免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水，电解质和酸碱平衡.包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动静静脉血液透析滤过、动静静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重患者生存率。概述血液透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程，半透膜是一张布满许多小孔的薄膜、膜的孔隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质则不能通过（如蛋白质），根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其它溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用）而水分子则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡。当血液进入透析器时，其代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质，过多的电解质便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需的物质则被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。原理饮食护理1、摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入量为1.2-1.4g（kg.d)能量的供给为125.6-146.5kJ/kg,脂肪总量为50-60g2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少时要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿者应控制在1-2g3、限制钾的摄入：钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日为2-2.5g4、限制磷的摄入：控制在600—1200ug5、控制液体入量：控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的4%，饮水量一般以前一日尿量再增加500mml。6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，也可口服维生素B1、B2、C及叶酸。透析前的护理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，疾病是无法救治的，因而失去信心，不配合治疗，此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告知其目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病治疗治愈的例子。帮助患者树立战胜疾病的例子消除恐惧情绪。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的刺激源心理护理管道护理a、静脉导管护理严格无菌操作下配合医生置管治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞每天换药，防止感染烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止管道脱出b、保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折遵医嘱给予定时盐水冲洗管路，并观察滤器和有无凝血给予患者合适体位给予适当的血流速150---250ml/min透析过程中护理抗凝使用的护理准确给予肝素用量（预充、首剂量、稀释入路）监测凝血体内APTT保持在35--45秒较安全APTT延长至100--140秒才能达到有效抗凝观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便颜色呼吸机病人的气道分泌物的性质冲洗时观察滤器颜色，正常治疗时滤器颜色正常淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示凝血液体的管理置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体隐藏着”极大潜在危险“。有报道：ICU行CBP治疗中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡管理很重要一、机器设备二、液体平衡目标的制定液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体输入液体平衡管理液体平衡管理三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第二步：超滤率设置：要求净出超量/h+碳酸冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：计算CBP出超=机显出超量-冲水量-SB量实际出超=CBP出超+外周总出量-液体入量生命体征监测体温监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，同时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液较外界温度低于机体温度有关。给予保暖提高输液加温器温度，可把温度设置在38--42ºC,使体温恢复正常血压的监测在CBP治疗一开始时即出现血压下降,主要是由于血液引出体外,体内血容量减少引起。外周加快补液使血压稳定，另有病人行CVVH治疗3--5小时后出现血压降低，给予降低超滤率，5--10分钟观察血压情况，必要时给予有效胶体溶液或升压药低血压失、衡综合症肌肉痉挛发热空气栓塞溶血并发症监测熟悉机器性能，处理常见机器报警压力报警输出压PA输入压PV跨膜压TMP滤器压降△P血液中有气泡置换液袋已空废液袋已满错误的重量变化处理输出压力低及极端负压报警处理（≤-350mmHg）1.静音2.寻找原因：动脉管道夹住或扭结；动脉采血管道内凝血；导管在血管内位置偏移；病人身体移动；血液流速过快感受器失灵3.解除：保持管路通畅；停机、冲洗配套固定导管；调整导管位置，寻找舒适体位；调整POD4.继续输入压力高及呈极端正压报警处理（≥350mmHg）1.静音2.寻找原因：确认静脉管道未夹住或扭结；静脉导管内凝血；导管在血管内位置偏移；病人身体移动；血液流速过快感受器失灵3.解除：保持管路通畅；用生理盐水冲洗管路；辨别凝血阻塞的部位，如果管路全部凝血血液无法回到体内，此时千万不要把血凝块回输体内，应停泵后重新更换透析器及管道；调整导管位置，寻找舒适体位；调整POD4.继续输入压低报警1.静音2.寻找原因：静脉管路连接松脱或脱落；透析器严重凝血，静脉压测定口连接管前阻塞；血压低、血流量减小，血流不足、中断；传感器失灵3.解除：保持管路通畅，连接正常；用生理盐水冲洗管路，必要时更换透析器及管路；保证病人稳定的循环血量，检查静脉压报警限值，高超滤可引起静脉压降低；调整POD4.继续跨膜压过高（300-400）报警处理1.静音2.解除：减低置换液流速；减低病人每小时脱水量；增加血流速；增加抗凝剂用量；提高血浆蛋白水平；前稀释3.继续，处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗，此时被迫下机，不能回血血液中有气泡原因气泡；配套安装不够紧密；气泡捕捉器；利器预防1.预充时检查：无气泡继续；少量小气泡予手动排除；较多予重新预充2.更换置换液时注意：检查管路连接处是否紧密，夹子是否夹紧，管子是否破损和漏气，如果破损即更换3.冲洗时人不能离开，注意冲洗液剩余量，勿冲空错误的重量变化1.静音忽略报警最多8次，8次后应强行下机，应慎重2.寻找原因：废液，透析液（置换液）重量错误1小时内与预期量偏差40ml连续累计3小时累计偏差3.解除：停止液体泵暂时终止治疗，检查废液，透析液（置换液）是否悬挂在正确位置，袋子有无破损及漏液，夹子是否打开，发现错误及时更正透析后护理2、若透析后血压下降1、封管封管液的配置凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素隔日一次凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法先生理盐水后肝素液，正压封管，导管头端:无菌纱布包裹取头低脚高位以增加回心血量，及时补充血容量，或遵医嘱用升压药。3、控制摄入量每天总摄入量（包括药物和固体食物中的水分）应等于尿量再增加500ml4、准确记录血压、体重、尿量及摄入量系统提示性报警及处理报警显示原因处理pumpdoor血泵门打开关闭血泵门Bloodpumpoff血泵关闭一分钟以上按血泵键、血泵开始工作Goalaccpomplishedendoftreatment设定的治疗时间或脱水量已经完成1、继续治疗，重新设定治疗参数2、终止治疗Degassingchambermissing置换液排气室没有安装到位正确安装排气室系统提示性报警及处理报警显示原因处理Changesubstitutionbag置换液袋子清空（重量≤330g）更换置换液，保证管路通畅Changefiltratebag超滤液袋子满载（重量≥500g/袋）更换废液袋，保证管路通畅Heparinsyringemissing设定肝素参数但没有插入肝素注射器或放置不正确1、如果需要肝素正确放入注射器2、如不需肝素，设定肝素为零Changesyringe肝素注射器已空更换注射器Changefilterandtube滤器使用时间已超过72小时更换滤器及管路系统血路故障相关报警处理项目报警显示原因处理压力报警Lowaccesspressure1、深静脉置管贴壁2、血泵前路堵塞或分离3、患者本身低血容量状态4、压力传感器放置不妥1、调整导管位置2、解除管路受压打折3、扩容、升压等治疗4、正确放置传感器位置Highpre-filterpressure1、血泵后管路受压打折管路夹子未打开2、静脉管路凝血、堵塞3、压力传感器放置不妥4、位置改变导致深静脉置管受压或堵塞1、打开夹子，解除管路受压打折2、清除血凝块、必要时更换管路33、正确放置传感器位置4、调整体位系统血路故障相关报警处理项目报警显示原因处理压力报警HighTMP1、滤器后血路不畅2、快速升高提示滤器凝血3、废液引流不畅4、血流速度和超滤比率失衡（超滤量偏大）1、调整血路管路2、冲管、更换滤器3、调整废液出口接头及废液管路4、调整血流及超滤速度降低超滤量Highfiltratepressure1、废液端口狭窄或管路不畅2、滤器凝血3、血流速度和超滤比率失衡4、压力感受器故障1、调整管路2、必要时更换滤器3、调整血流及超滤速度4、检查压力感受器系统血路故障相关报警处理项目报警显示原因处理漏血检测报警Bloodleck1、漏血存在2、漏血壶不在位3、漏血壶壶壁不清洁或检测器镜面污染4、废液浓度高或气泡，沉淀物干扰1、检查压力情况，确保TMP安全范围，必要时更换滤器2、正确安装漏血壶3、清洁壶壁检测镜面4、清除气泡或假壶替代Insertbloodleakdetected1、漏血检测壶未正确安装2、壶内未充满液体3、漏血检测装置故障1、正确安装漏血壶2、再次预充或手动废液泵将漏血壶充满液体3、求助工程师系统血路故障相关报警处理项目报警显示原因处理空气报警Airdetected1、管路中有空气2、静脉回路未到位3、静脉壶中学平面低4、监测器故障1、正确排除空气2、正确放置静脉管路3、释放管路压力，调整液面4、求助工程师系统旁路故障相关报警处理项目报警显示原因处理平衡报警BalanceAlarm1、置换液袋或废液袋未正确悬挂或晃动2、废液或置换液管路扭曲或打折1、正确悬挂置换液袋或废液袋，检查是否漏液，并再次开始平衡系统2、解除管路扭曲及打折，检查置换液或废液出入口是否通畅系统旁路故障相关报警处理项目报警显示原因处理高温报警Hightemperature置换液温度≥40.5ºC或加热板温度≥53ºC1、检查加热管路是否阻塞（管路扭曲或有气泡形成）2、打开加热仓冷却加热器3、预充后机器搁置时间过长低温报警Lowtemperature置换液温度≤33ºC大于10分钟1、检查加热管路2、检查温度设置