脓毒症凝血功能障碍

由感染所导致的破坏性全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现1感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：T（中心体温38.8℃或36.0℃）HR（90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差）RR（30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时高血糖症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史2炎症反应参数白细胞增多症（WBC12000/µL）或白细胞减少症（WBC4000/µL）；或虽计数正常，但不成熟白细胞10％CRP正常2个标准差PCT正常2个标准差3血流动力学参数低血压（SB90mmHg；MAP70mmHg，或成人SB下降40mmHg）混合静脉血血氧饱和度＜70％心排出指数＜3.5L/min/㎡4器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2h），肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR1.5或APTT60秒），血小板减少症（血小板计数100000/µL）腹胀（无肠鸣音）高胆红素血症（总胆红素4mg/L,或70mmol/L）5组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑符合①中的两项以上和②中的一项以上指标即可诊断为Sepsis在以上的基础上出现③中的任何一项以上指标者诊断为SevereSepsis（包括MODS)发生率对病情判断和预后的影响发生机制临床表现治疗进展124例入选病例第1、7、14天发生凝血异常的比例分别是38.7%、41.1%、45.9%。国外一组1640例的临床资料表明：重度脓毒症患者大多数存在凝血功能的紊乱，其中99.7%的患者D-dimer水平增高，93.4%的患者PT延长，77.5%患者血中具有抗凝血功能的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(AT)的水平下降。徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者53例，结果显示：PT异常组、PT和APTT均异常组死亡率明显高于其正常对照组(P0.05)。PT异常组、PT和APTT均异常组、PLT异常组APACHEⅡ评分均明显高于其正常对照组(P0.05)。细菌感染（革兰阴性菌和革兰阳性菌）炎症反应免疫应答凝血系统遗传多态性•炎性介质、细胞因子的失控性释放–细胞因子主要是由单核巨噬细胞产生，但也可由中性粒细胞、内皮细胞、成纤维细胞和自然杀伤细胞等产生–促炎介质主要包括:TNF⁃α，IL⁃1、2、6、8、12，一氧化氮合酶（iNOS），干扰素⁃γ(IFN⁃γ)，血小板活化因子（PAF），白三烯B4（LTB4）等，晚期促炎介质主要有高迁移族蛋白⁃1（HMGB⁃1)。李鑫，马晓春脓毒症凝血功能障碍凝血的激活血管内皮细胞激活、功能障碍和损伤组织因子血小板抗凝作用的抑制抗凝血酶(AT)系统蛋白C(PC)系统TFPI纤溶的抑制：先激活后抑制的双相反应内皮细胞是位于血管内壁的一层多功能细胞。生理作用包括:抑制血栓形成。组织屏障组成部分，对物质选择性通透调节血管紧张度,即释放NO、PGI舒张血管，释放内皮素I(ET-1)收缩血管释放多种细胞因子，发挥多种生理功能调节血液免疫功能脓毒症在发生过程中通过炎症反应等机制对内皮细胞造成损伤，而损伤的内皮细胞继发释放多种炎性递质等加重脓毒症的进展。组织因子•脓毒症经常出现血小板减少症。•血小板既能被内毒素激活也能被致炎因子激活。•一些凝血有关的蛋白酶如凝血酶可以激活血小板。•血小板被激活后分泌促炎蛋白和生长因子,也反过来促进了炎症反应。高原，吕长俊。脓毒症与凝血-炎症网络研究进展。•AT主要由肝脏合成•主要功能–抑制凝血酶和因子Ⅹa;–抑制血小板释放和聚集;–调节白细胞介导的过度炎性反应;–改善内皮细胞和上皮细胞通透性,促进内皮细胞释放前列环素,从而抑制内毒素诱导单核细胞生成TNF-α;–抑制白细胞P-选择素黏附分子,减少细胞因子生成,调节凝血酶诱导的PC活性。刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。•脓毒症时AT水平明显下降•下降原因–脓毒症时大量TF合成使外源性凝血途径大大增强,凝血酶大量生成,AT不断生成AT-凝血酶复合物而消耗–AT被激活的中性粒细胞所释放的弹性蛋白酶降解–肝功能受损导致AT合成减少–血管通透性增加导致其漏出增加刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。PC系统是最复杂、调节炎症反应最有效的生理性抗凝机制，由PC、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白(TM)及PC抑制物组成。由肝脏分泌,以酶原形式存在,通过负反馈抑制凝血酶原转变为凝血酶。•脓毒症时PC系统受到破坏,可能的机制：–肝脏合成下降、消耗增加、毛细血管渗漏导致血循环中PC下降–炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1等可使血栓调节蛋白（TM）和内皮细胞蛋白C受体(endothelialcellproteinCreceptor,ECPR)的转录受到抑制,使得PC活性降低–中性粒细胞弹性蛋白酶可以降解内皮细胞表面TM的活性,从而下调了PC的活性刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。•先激活后抑制的双相反应•激活：–纤溶酶原激活物(plasminogenactivator-PA)–组织型纤溶酶原激活物(tissue-typeplasminogenactivator,t-PA)–血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)•抑制–纤溶酶原激活因子抑制物-I(plasminogenactivatorinhibitor-I,PAI-I)刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。脓毒症时凝血系统和炎症系统的相互作用越来越明显。炎症和凝血途径间的串扰促成了潜在的脓毒症时的爆炸式的宿主反应。•凝血系统异常促进脓毒症时炎性反应–研究发现,组织因子-FⅦa复合物、活化的Ⅹ因子、凝血酶和纤维蛋白原都可以促进内皮细胞和白细胞分泌促炎症细胞因子,如诱导IL-6、IL-8的产生,促进白细胞黏附分子及血小板活化因子的合成和释放等。李冰,沈洪。脓毒症与凝血功能异常凝血异常（INR1.5或APTT60秒）血小板减少症（血小板计数100000/µL）活化蛋白C(APC)抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径抑制物（TFPI）肝素与低分子肝素血必净乌司他丁指南建议：1、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。脓毒症患者出现凝血功能障碍的发生率较高，与病情严重程度相关，影响预后。脓毒症凝血功能障碍的发病机制复杂。凝血和炎症形成网络,相互促进。谢谢！