溶栓的筛选和决策

急性脑梗死溶栓的筛选和决策上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科翟宇溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！•1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉r-tPA治疗急性脑梗死有效•基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死•2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内静脉溶栓仍有效。•2013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依据更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。•2014年中国急性缺血性卒中诊治指南r-tPA的临床应用现状尽管Ⅰ级推荐，但卒中患者接受r-tPA治疗仍屈指可数我国只有20%在发病3小时内被送到医院，12.6%的患者适合溶栓治疗，1.6%接受r-tPA溶栓治疗发病2小时内被送到医院接受r-tPA溶栓治疗美国70%中国仅9%如何提高溶栓率和溶栓质量？重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时•完善院前宣教和急救系统•保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作•提高成功率，减少并发症幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元损失神经元损失突触加速衰老每秒32,0000.23亿8.7hours每分1.9百万1.4亿3.1weeks每小时1.2亿83亿3.6years急诊诊断与评估应考虑的问题•是否卒中？•卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中）除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、高血糖、以及躯体重要脏器（肝、肾等）功能严重障碍引起的急性脑部病变溶栓患者的入选标准•年龄≥１８岁•诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损•发病时间３－４.５小时内•患者或家属知情同意（益处和风险药物重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,总量90mg10%5分钟内静脉推注，剩余的90%在1h以内以微泵注入完成发病3小时以内的缺血性卒中患者静脉rtPA溶栓禁忌症绝对禁忌症:•严重头颅外伤或3个月内已发生过卒中•症状提示蛛网膜下腔出血•7天内在无法压迫的部位进行过动脉穿刺•既往有颅内出血病史•近期行颅内手术或脊柱内手术•动脉压较高水平（收缩压185mmHg，舒张压110mmHg）•活动性内出血•有急性出血因素，包括血小板计数100000/mm3•48小时内由于肝素使用导致APTT异常升高•目前使用抗凝剂，且INR1.7或PT15秒•目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高（aPTT,INR,血小板计数,ECT;TT;或Xa因子活性）•血糖50mg/dL(2.7mmol/L)•CT提示多叶梗死灶（密度1/3大脑半球）相对禁忌症：根据近期病史以及某些情形，权重风险和获益后，患者可在忽略一项或某些禁忌症的情况下接受溶栓治疗，在以下情况中可在充分考虑风险及获益后进行静脉rtPA治疗。•仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）•妊娠•癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫•近14天内行重大手术或严重外伤•消化道恶性肿瘤或出血病史（21天内）•伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中症状发生3-4.5小时内急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症•年龄80岁•严重卒中（NIHSS25）•口服抗凝血剂•既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史溶栓临床应用所面临的问题•如何确定卒中发生时间？•症状轻的患者？•严重卒中？•80岁以上老年人？•房颤者？•后循环梗死病人？•卒中时癫痫？•妊娠？•月经妇女？•高血糖病人？•在用抗血小板药或抗凝药？•如何预测出血风险？如何确定卒中发生时间？•对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间•起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；•如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；•如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。醒后卒中——溶栓不容忽略的人群醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，—是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小时内多见。•0:00~6:00（13%）•6:00~12:00（57%）•12:00~18:00（14%）•18:00~24:00（16%）临床研究•Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。•Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。•可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括:正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权/灌注加权成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CT平扫可排除颅内出血；CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况;CTP能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度ASPECTS与CTA不匹配、DWI-PWI匹配与否等有助于治疗决策。积极治疗醒后卒中的时代已来临溶栓临床应用所面临的问题•如何确定卒中发生时间？•症状轻的患者？•严重卒中？•80岁以上老年人？•房颤者？•后循环梗死病人？•卒中时癫痫？•妊娠？•月经妇女？•高血糖病人？•在用抗血小板药或抗凝药？•如何预测出血风险？小卒中是否需要行溶栓治疗？•接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高•美国的Romano教授等进行了一项研究，纳入2010年5月1日-2012年10月1日间就诊的接受静脉rtPA治疗的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS评分≤5分，5910例患者完成了所有数据的分析。•症状性颅内出血1.8%、危及生命或重度全身性出血0.2%、其他严重并发症1.8%、不明原因的并发症2.4%。•短期预后较差的相关因素包括：高龄、黑人、糖尿病、DTN长、就诊晚等•Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-3110%由于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化，20%结局差因为大动脉闭塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义？•影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可以获益于溶栓治疗•美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达5年的回顾性多中心临床试验共纳入256名经临床检查、MRI检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中103名患者接受溶栓治疗，153名未接受溶栓治疗。•该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为90天时mRS评分为0-1分。次要疗效指标是临床疗效良好（mRS评分为0-2分）和临床疗效完美（mRS评分为0分）。安全疗效指标指的是症状性颅内出血的发生率和临床疗效一般（mRS评分为4-6分）。•结果显示接受溶栓治疗的患者有更好的临床疗效。•提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗利大于弊Stroke2014JUL溶栓临床应用所面临的问题•如何确定卒中发生时间？•症状轻的患者？•严重卒中？•80岁以上老年人？•房颤者？•后循环梗死病人？•卒中时癫痫？•妊娠？•月经妇女？•高血糖病人？•在用抗血小板药或抗凝药？•如何预测出血风险？2015年5月Medscape最新发布卒中治疗安全实施项目（SITS）纳入了2002年以来接受溶栓治疗的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS评分25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS评分在15~25分之间NIHSS评分20分，风险可能趋于平稳新指南推荐•发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是也要避免时间延误。•由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。•重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓溶栓临床应用所面临的问题•如何确定卒中发生时间？•症状轻的患者？•严重卒中？•80岁以上老年人？•房颤者？•后循环梗死病人？•卒中时癫痫？•妊娠？•月经妇女？•高血糖病人？•在用抗血小板药或抗凝药？•如何预测出血风险？年龄80岁患者溶栓整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓一项包括多个研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%80y）分析，以及一项包括13项队列研究资料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例80y）的汇总分析显示，虽然年龄80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于80y者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加sICH风险。[1,2]IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病3h亚组，而3-6h亚组获益不明显。[3]推荐：3小时内1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372溶栓临床应用所面临的问题•如何确定卒中发生时间？•症状轻的患者？•严重卒中？•80岁以上老年人？•房颤者？•后循环梗死病人？•卒中时癫痫？•妊娠？•月经妇女？•高血糖病人？•在用抗血小板药或抗凝药？•如何预测出血风险？房颤或其他心源性卒中溶栓获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差既往研究显示，该类患者基线NIHSS过高是不良预后的危险因素，[1]但是rt-PA治疗依然优于不溶栓患者。[2,3]结论：房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PA溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stro