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1教案及讲稿授课题目慢性咳嗽的诊治思路授课对象√全科规培学员Ο全科转岗学员（任选1打√）教师职称副主任医师授课方式√讲座示教学时1学时教学大纲《住院医师规范化培训内容与细则（全科医疗科）》教学目的要求1.了解咳嗽的发病机理、分类以及常见病因；2.掌握慢性咳嗽的定义,了解慢性咳嗽的常见病因；3.掌握慢性咳嗽最常见疾病（上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）的临床表现、诊断要点；4.了解慢性咳嗽常见疾病的治疗措施原则及方法5.掌握慢性咳嗽的诊断流程；教学难点1.常见慢性咳嗽疾病的诊断及鉴别诊断；教学重点1.常见慢性咳嗽的临床表现、诊断要点，2.咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽之间的鉴别要点。教学方法手段1.方法：课堂讲授1学时；2.手段：多媒体（结合图表、方案讲述及重要内容的总结性表格，）课后作业等参考资料1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2015)．中华结核和呼吸杂志，2016，39(5)：323—340．2.中华医学儿科学分会呼吸学组，中华儿科学杂志编委会.中华儿科杂志，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订版）指导老师意见指导老师签字：年月日2教学内容辅助手段时间分配【导课】PPT展示案简要情况，展示题目、目录。利用1个病案导入本次的课程【咳嗽概述】——一般介绍咳嗽是最常见的呼吸道症状之一咳嗽原因众多，不仅限于呼吸系统诊断难度较大，误诊、误治情况较多不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的20%-30%规范的诊治前提是明确诊断（咳嗽诊疗指南的发布、多次修订）(社区全科医生应重视慢性咳嗽的诊断)【咳嗽的发病机理】——一般介绍PPT以图表形式展示咳嗽的病理机理，简述咳嗽的作用及不良作用。咳嗽是一种神经反射过程。咳嗽感受器存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。咳嗽反射性保护作用,保持气道清洁通畅,清除痰液和异物,阻止气道感染扩散严重咳嗽的副作用:尿失禁、大便失禁、呕吐、头晕、咽喉声带损伤、自发性气胸、晕厥、肋骨骨折等。【咳嗽的分类及病因】——一般介绍PPT展示以图表形式展示咳嗽按病程的分类及常见病因；口述其他的分类方式1.按病程分：急性咳嗽：3周常见原因:感冒(最常见)过敏性鼻炎急性支气管炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作肺炎等亚急性：3-8周感染后咳嗽(最常见感冒后咳嗽)哮喘细菌性鼻窦炎1minPPT展示病30s（1.5min）PPT展示我国咳嗽指南的发布、修订时间1min（2.5min）PPT图表形式展示咳嗽的发病机理。讲述咳嗽的作用、不良作用1.5min（4min）PPT以表格、图片形式展示咳嗽分类及常见病因，重点展示病程分类的方式，其他分类方式以讲述为主感受器延脑呼吸咳嗽中枢效应器各种病因耳、鼻、咽、喉、支管、肺、胸膜、膈肌声门、膈肌、其他呼吸肌迷走、三叉、舌咽N喉下、迷走、膈N吸气—声门关闭-膈肌、肋间肌收缩，胸腔内压力—声门打开3慢性：8周慢性咳嗽按X线胸片有无病灶分两类:X线胸片有明确病灶者,如:肺炎、肺结核、肺癌等；X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要可唯一症状，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）【慢性咳嗽的定义】——简单介绍强调慢性咳嗽的定义.。定义：是指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时间8周，胸片无明显异常,,无反复呼吸道感染病史,经常规治疗效果不佳.。即通常所说的不明原因的慢性咳嗽.。强调本课程讲解按病程分类方式中X线胸片无明显异常的慢性咳嗽（即以前的不明原因的咳嗽），简称慢性咳嗽。提醒学生对咳嗽的时间的评估,病史询问的要点，与病因诊断有密切关系【慢性咳嗽的病因】——简要介绍重点慢性咳嗽的常见病因，强调相关的英文缩写。强调多数慢性咳嗽被误诊,反复做检查,使用抗菌素,导致误诊、误治，增加了病人痛苦和负担，引起学生重视，仔细听后面的常见病因的诊治。国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC，但构成比不同：（广州呼研所:EB22%;日本:AC35.8%;美国、欧洲：PNDS占首位；国内多数资料：CAV占首位）强调慢性咳嗽病因复杂，明确病因是治疗成功的关键，多数慢性咳嗽与感染无关，不需要使用抗菌素。30S（4.5min）PPT图表展示1.5min（6min）PPT图表、图片展示慢性咳嗽的常见病因包括：(2009年修订指南1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)又称后鼻滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDS)3.胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough,GERC)4.嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis,EB)5.变应性咳嗽（atopticcough,AC)6.其非常见他病因（较少见，但涉及面广）气管、支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症药物相关性咳嗽（AECI诱发）心因性咳嗽肺间质疾病心源性咳嗽………..多数慢性咳嗽,被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌素,反复检查,增加痛苦和经济负担.。4【咳嗽变异性哮喘的诊断思路】——详细介绍详细介绍CVA的临床特点，重点是诊断要点、诊断标准。1.定义:CAV是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，有气道高反应性(AHR)。2.临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。为慢性咳嗽的最常见原因。（在各地区、各国的统计中排位稍有差异）3.诱发因素：感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽。4.查体:肺部无明显异常体征,无明显哮鸣音5.诊断要点：咳嗽是首要的主诉症状具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨部分患者具有特异质（变应原试验或特异性IgE阳性)部分具有季节性(秋冬季）抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳诊断性用支气管舒张剂包括白三烯受体拮抗剂）可使咳嗽缓解或消失6.诊断标准：慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率20%；支气管扩张剂治疗有效；排除其原因引起的慢性咳嗽7.治疗原则：与哮喘原则相同（了解）(1).ICS+LABA，或茶碱，很少需要口服激素；(2)糖皮质激素治疗时间不少于8周(3)抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，有过敏性鼻炎者（不推荐一线治疗）未经抗炎治疗者，约1/3-1/2患者可进展为典型哮喘，一旦停止治疗，近50%在某种程度4年内复发咳嗽。强调CVA实质是特殊类型的哮喘，具备哮喘的共性，引导学生思考哮喘的临床特点，帮助其记忆诊治要点。【上气道咳嗽综合征（UACS）】——详细介绍PPT展示简要介绍定义，重点讲解病因及临床表现，特殊的体征。1.定义：鼻或鼻窦部疾病引起以咳嗽为主要表现，持续时间超过8周，伴或不伴有分泌物倒流鼻后和咽喉部的一组综合征被（以前称为PNDS）。2.病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见一类综合征，除了鼻部疾病外，UACS还与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。3.共同临床表现：（1）咳嗽、喘息、咽痒（2）鼻塞、鼻腔分泌物增加（3）频繁清嗓、咽后粘液附着、咽部/鼻后分泌物滴流感（4）变应性鼻炎表现（5）鼻-鼻窦炎表现（6）咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽（7）非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感顺带提及少数无症状（隐匿型号PNDS）4.体征：4min（10min）PPT展示，4min（15min）PPT展示5（1）变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕（2）非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变（3）部分口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物5.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面6.诊断：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽（2）鼻后滴流感和（或）咽后壁粘液附着感（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史（4）检查发现咽后壁有粘液附卵石样（5）经针对性治疗后咳嗽缓解注意有无合并下气道疾病、GDRC等复合病史的情况7.治疗：依据导致PNDS的基础疾病而定.非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选抗组胺药（A）和减充血剂（D）。变应性鼻炎：鼻腔激素喷剂+抗组胺药（二代）细菌性鼻炎：抗感染+吸入糖皮质激素+抗组胺剂3周+鼻周减充血剂1周，必要时手术。给学生强调UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；经学生强调，病因未明时，经验性治疗（A/D）。咳嗽改善或缓解是临床诊断UACS的重要因素。【胃食管反流性咳嗽----（GERC）】——详细介绍PPT展示，简要介绍定义，临床表现，重点讲解诊断标准，简要介绍治疗。因基层医院无条件做相关检查，强调树立转诊明确诊断的意识。1.定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出临床表现,属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERC出现食管外表现的相关机制有两个观点：一种是微量胃内容物补吸入；另一种是食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。2.临床表现：强调典型的与进食有关的咳嗽表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等，但不少患者以咳嗽为唯一表现。3.诊断标准(1)慢性咳嗽，以白天为主,与进食有关的咳嗽(2)24小时食管PH值监测Demeester积分12.70(国内标准,欧美为14.72,和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP75%);(3)排除CVA、EB、UACS等疾病；(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断4.诊断性治疗：对于没有食管PH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：(1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；、(2)伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；(4)抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。4min（19min）65.治疗：(1)调整生活方式：减重，少食多餐，低脂饮食，戒烟。禁止摄入降低LSP的食物如（巧克力、咖啡、；乙醇），高枕卧位，升高床头30度左右。(2)抑酸药：质子泵抑制剂（PPI）首选；时间3个月以上，一般需要2-4周方显疗效，(3)促胃动力药；(4)胃粘膜保护剂：需要根除幽门螺杆菌(5)手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑胃折叠术。大部分基层医院无条件做食管PH测定和食管镜检查检查，在基层医院诊断性治疗也是一种常用方法，但应治疗时间相对较长，故要强调，一定做好医患沟通。在基层接诊临床考虑是GERC时，一定及时转诊到上级医院做相关检查。治疗方面强调生活方式的干预，仔细讲解。【嗜酸粒细胞性支气管炎】——详细介绍PPT展示，简要介绍EB的定义、临床表现，重点是介绍诊断标准，强调与哮喘的区别，糖皮质激素治疗有效，支气管护张剂治疗无效。1.定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎2.临床表现：EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA。3.诊断标准：慢性刺激性咳嗽，多为干咳嗽，可伴少许粘痰，无呼吸困难、喘息，部分对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR检测阴性（吸入SABAFEV1改善12%，PEF变异率20%），PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例3%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。3.治疗ICS治疗，持续4周以上。丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7天支气管扩张剂治疗无效；【变应性