急性胰腺炎综述

急性胰腺炎综述患者XX，男，36岁，身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史：患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查：T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。病例病例问题：1、最可能的诊断是什么？2、针对此患者，存在哪些诱发因素？3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？4、此病特异性的体征是什么？5、发生手足抽搐的原因是什么？急性胰腺炎—主要内容病因和发病机制病理临床表现、并发症及实验室检查诊断与鉴别诊断治疗位于腹膜后，属腹膜后位器官，横卧于第1～2腰椎前方胰腺解剖十二指肠乳头副胰管开口主胰管胆总管副胰管外分泌：胰消化酶，碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等生理功能胰蛋白酶原胰蛋白酶酶原活性酶十二指肠胰腺概念急性胰腺炎（AP）多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎症反应。胰酶激活病因高脂血症饮酒胆系疾病暴饮暴食胰管阻塞手术创伤其他药物感染√√√√共同通道学说病因胆系疾病胆石症、胆道感染、胆道蛔虫壶腹部结石梗阻壶腹部狭窄Oddi括约肌痉挛Oddi括约肌功能不全十二指肠液反流入胰管细菌毒素游离胆酸非结合胆红素溶血磷脂酰胆碱病因胆系疾病胆道压胰管压胆汁逆流胰管胆胰淋巴管交通支胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胰腺、激活胰酶胆总管病因胃酸胰泌素、胆囊收缩素分泌胰腺外分泌Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿胰管压增加胰液内蛋白含量增高蛋白栓胰液排出不畅Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿胰液、胆汁排泄不畅大量胰液、胆汁分泌饮酒和暴饮暴食病因胰管结石或蛔虫胰管肿瘤胰管狭窄胰管先天畸形胰管阻塞胰管内压增高胰管小分支、腺泡破裂病因腹腔胰胆、胃手术腹部钝挫伤ERCP检查胰管压力增高手术与创伤损伤胰腺组织和血供病因高脂血症，主要是甘油三脂升高胰液内脂质沉着损伤胰腺组织胰外脂肪栓塞影响胰腺血供胰管钙化、结石形成高钙血症胰液分泌增加胰蛋白酶原激活妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高糖尿病昏迷、尿毒症内分泌代谢障碍病因急性流行性腮腺炎，常见于儿童传染性单核细胞增多症流行性出血热柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体等沙门菌或链球菌败血症多见于病毒感染病情相对较轻，症状、体征不明显随感染愈合而自行消退感染特点病因直接损伤胰腺组织胰液分泌增加胰液粘稠度增加药物病因十二指肠球后穿透性溃疡十二指肠憩室炎胃部手术后输入袢综合征肾或心脏移植术后自身免疫性胰腺炎血管性疾病及遗传因素等特发性胰腺炎，病因不明，5～25%（70%由微结石引起，包括直径4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微粒）其他发病机制胰液分泌增加胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱胰酶在胰腺内激活发病机制致病因素胰蛋白酶激活脂肪酶激肽释放酶磷脂酶A2弹性蛋白酶溶血磷脂酰胆碱溶血脑磷脂缓激肽胰激肽胰腺脂肪坏死液化胰腺凝固性坏死脂肪坏死，溶血水肿休克出血血栓形成AP炎症介质多脏器损害血管活性物质胰腺血液循环障碍发病机制分类病因：酒精性、胆源性、妊娠性、自身免疫性等；病理：水肿型、出血坏死型；（除非有病理结果，临床上一般不建议使用病理学诊断）临床表现与预后：轻症、重症、暴发性。出血坏死型大体：胰腺呈红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结构消失，较大范围脂肪坏死。组织学：凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润，可见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。重症急性胰腺炎：约占AP的20%,伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。AP并且具备下列情况之一:1.局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；2.器官功能衰竭；3.Ranson评分≥3；4.APACHEⅡ≥8。Ranson评分临床用术语统一术语急性胰腺炎AP（acutepancreatitis）轻症急性胰腺炎MAP（mildacutepancreatitis）重症急性胰腺炎SAP（severeacuteancreatitis）不再使用的名词急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窝炎疾病诊断临床表现实验室检查影像学检查疾病诊断水电解质酸碱平衡代谢紊乱低血压休克发热腹胀恶心呕吐腹痛症状临床表现临床表现部位：多位于中上腹，胆源性引起可先起源于右上腹，并向左肩、背放射；性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性,呕吐后不缓解；加重因素：进食后腹痛加重；缓解方式：弯腰抱膝位，不能被解痉药缓解；持续时间：轻症一般3-5天腹痛临床表现炎症刺激、牵拉胰腺包膜上的神经末梢炎性渗出液及胰液刺激腹膜和腹膜后组织胰腺炎症累及肠道，肠胀气、肠麻痹胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症所致疼痛腹痛机制临床表现呕吐物多为食物和胆汁，严重者可出现呕血呕吐后腹痛无缓解中上腹或全腹胀，不排气可出现麻痹性肠梗阻恶心呕吐腹胀临床表现多数中度以上发热，持续3-5天持续发热一周以上，考虑继发感染见于重症胰腺炎患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，极少数休克原因：血容量不足，血管扩张，并发消化道出血发热低血压、休克临床表现脱水低钾血症、低钙血症手足抽搐呕吐频繁者出现代谢性碱中毒，脱水严重者合并代谢性酸中毒血糖升高，严重者出现糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷水电解质酸碱代谢紊乱临床表现轻症急性胰腺炎中上腹压痛阳性，无肌紧张和反跳痛肠鸣音减少重症急性胰腺炎特异性体征，Grey-Turner征、Cullen征腹膜炎表现，压痛、反跳痛阳性伴肌紧张可出现移动性浊音肠鸣音减弱或消失体征临床表现体征Grey-Turner征Cullen征并发症局部并发症病后2-3周，表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。病后3-4周，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米。胰腺脓肿假性囊肿正常胰腺MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎胰腺坏死胰腺出血胰腺周围组织受累胰腺假性囊肿脓肿形成并发症全身并发症胰性脑病急性呼吸衰竭心力衰竭与心律失常消化道出血慢性胰腺炎急性肾衰竭败血症及真菌感染高血糖血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶疾病诊断实验室检查血常规CRP血糖血清离子肝功能肾功能血脂血气分析疾病诊断实验室检查12h24h36h48h60h72h84h96h108h120h血脂肪酶（24-72h、7-10d）尿淀粉酶（24h、1-2w）血淀粉酶（2h,24h,4-5d）注：1.淀粉酶高低不反应病情轻重，高于正常值3倍以上方可确诊。2.尿淀粉酶受尿量影响。3.血脂肪酶特异性高，适合于就诊较晚患者明确诊断。疾病诊断血常规：白细胞及中性粒细胞百分比增高CRP：反应组织损伤及炎症程度，评估、监测病情血糖：如空腹血糖持续10mmol/L，反应胰腺坏死血钙：下降2mmol/L，提示SAP；1.5mmol/L，预后不良转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤血脂升高：可能为病因或结果血气分析：低氧血症、酸碱失衡实验室检查疾病诊断腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢”和“结肠切割征”为间接征象。超声：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔气体影响，效果较差。可了解胆系情况。CT：首选轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸腹腔积液。影像学检查急性胰腺炎CT分级级别CT表现A胰腺及胰周间隙正常B局灶或弥漫性胰腺肿大C胰腺肿大+胰周轻度渗出D胰腺肿大+胰周明显渗出+单个积液积聚E胰腺肿大+广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿A-C：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎疾病诊断典型临床表现：症状+体征血尿淀粉酶、血脂肪酶升高胰腺彩超或CT除外其他急腹症疾病诊断重症急性胰腺炎特点烦躁不安四肢厥冷等休克症状腹膜炎体征，Grey-Turner征或Cullen征血钙2mmol/L，血糖11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水重症急性胰腺炎诊断标准(1992年亚特兰大国际胰腺疾病会议)除了急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失可有上腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征胸、腹水淀粉酶明显升高鉴别诊断持续性中上腹痛放散至腰背部Gery-Turner征、Cullen征显著升高高于正常值3倍CT可见胰腺水肿、渗出慢性上腹痛病史突发剧烈全腹痛腹肌紧张肝浊音界消失轻度升高低于正常值2倍右上腹绞痛放散至右肩部Murphy征阳性轻度升高低于正常值2倍腹平片可见膈下游离气体彩超可见胆囊增大、胆结石阵发性腹痛腹胀呕吐无排气可见肠型肠鸣音亢进轻度升高低于正常值2倍腹平片可见气液平面症状体征淀粉酶检查鉴别诊断急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴有恶心呕吐表现鉴别要点：既往有冠心病、高血压病史腹部查体无阳性体征心电图异常、心肌酶谱升高血、尿淀粉酶正常治疗一般治疗药物治疗内镜治疗外科治疗中医中药核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌一般原则个体化原则治疗禁饮食胃肠减压止痛、对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早过度到肠内营养心电监护，吸氧一般治疗治疗抑酸药物：质子泵抑制剂目的：抑制胃酸抑制胰液分泌预防应激性溃疡抗生素：覆盖G-杆菌与厌氧菌胆源性胰腺炎可能合并感染重症急性胰腺炎药物治疗适应症治疗生长抑素及其类似物抑制胰液、胰酶分泌抑制胰酶合成持续静脉滴注，疗程3～7天抑制胰酶活性药物重症胰腺炎的早期加贝酯、抑肽酶药物治疗治疗柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等早期应用，缓解腹胀中医中药治疗适应症胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者胰腺假性囊肿手术方式内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术内镜治疗治疗手术适应症胰腺坏死合并感染胰腺脓肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者外科治疗预后1周左右病情恢复无后遗症病死率20%～40%（与是否合并感染有关）多遗留后遗症，胰腺功能受损极少数演变为慢性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎Thankyou!