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六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高:____厘⽶米。体重:____公⽄斤。⼀一分钟⼼心跳:____次。⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道 （⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？ __________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？ __________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？ __________________ 三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。•夏天特别怕冷。•冬天特别怕冷。•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________ （⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。•体温不不⾼高⾃自觉热感。•午后或⼊入夜⾃自觉热感。•发热下午为甚。•五⼼心烦热。•夏天特别怕热。•夏天不不怕热。•寒热往来。•⾼高热不不退。•低热持续。请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。•平时不不出汗。•睡时汗出。•醒后汗出。•但头汗出。•⼿手⾜足⼼心汗出。•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。•刺刺痛。•冷痛。•灼痛。•坐矮椅久了了左下腹隐痛。•绞痛。•重痛。•空痛。•酸痛。•固定痛。•⾛走窜痛。请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________B.疼痛的部位：•头顶。•头左侧。•头右侧。•前额部。•头后部。•胸⻣骨后痛。•左肋肋痛。•右肋肋痛。•双肋肋痛。•上腹部（左，中，右）。•左下腹部（左，中，右）。•腰（左，中，右，双）•四肢关节（注明哪⼀一个）。•浑身痛请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（五）⿐鼻⼦子与呼吸•⿐鼻塞•流清涕•流浊涕•⿐鼻息热，烫•呼吸憋闷•喘请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（六）咳嗽•咳嗽剧烈烈•躺下咳的更更厉害•偶尔咳嗽•不不咳嗽•咳清痰，⽩白泡泡痰•咳⻩黄脓浊痰•咽咽中阻塞感•咽咽请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（七）浮肿•⾯面部浮肿•四肢浮肿•下肢浮肿•肿处按下不不会很快弹起•肿处按下很快弹起请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（⼋八）胃部感觉•胃痛•胃胀•反酸•打嗝•喜按•不不喜按•胃部感觉有跳动请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（九）腹部感觉•腹痛（按下会痛）•腹痛（按下不不痛）•腹痛（按下减轻）•腹胀•⼩小腹疼痛•⼩小腹隐痛•腹部软如棉花•腹部硬如⽊木板•⼩小腹感觉有跳动，有时跳动会上冲请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（⼗十）头部及眼睛•头晕⽬目眩•视物模糊•眼睛⼲干涩•眼睛疼痛请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（⼗十⼀一）近⼀一个⽉月体重变化•明显变重，增重超过5⽄斤•明显变轻，减重超过5⽄斤•⽆无明显变化（上下3⽄斤的范围）（⼗十⼆二）⾯面⾊色•发红•多油•发⻩黄•发黯•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________四、饮⻝⾷食、⼝口味情况（⼀一）饮⻝⾷食：•⻝⾷食欲⼀一般•⻝⾷食欲不不振•⻝⾷食欲较好•⻝⾷食欲旺盛•吃得多还容易易饿•想吃但吃不不下•喜清稀饮⻝⾷食•喜⼲干躁饮⻝⾷食•饮⻝⾷食喜甜•饮⻝⾷食喜咸•饮⻝⾷食喜酸•饮⻝⾷食喜辣•饮⻝⾷食喜温热•饮⻝⾷食喜冷、凉请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）⼝口味：•⼝口淡乏味•⼝口苦（晨起⼝口苦）（夜半⼝口苦）（全天⼝口苦）•⼝口甜•⼝口咸请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）⼝口渴：•⼝口渴饮⽔水较多•⼝口渴但不不欲饮⽔水•⼝口渴饮⽔水多⽽而不不解渴•⼝口渴饮⽔水多反⽽而更更渴•⼝口渴喜冷饮•⼝口渴喜热饮请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）⼝口感：•⼝口粘腻•⼝口⼲干•偶⽽而咽咽喉⼲干躁•咽咽喉⼲干躁明显•夜半时咽咽⼲干•嘴唇⼲干燥请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（五）呕吐•恶⼼心想吐•早上刷⽛牙有呕吐感•吐后渴•吐后不不渴五、⼆二便便情况(⼀一)⼤大便便：•⼤大便便每天⼀一次。•⼤大便便每天⼆二次。•⼤大便便每天⼆二次以上。•⼤大便便⼆二天⼀一次。•⼤大便便三天⼀一次。•⼤大便便4---10天⼀一次。•⼤大便便偏⼲干。•⼤大便便稀溏或完⾕谷不不便便，排解迅速•⼤大便便排解正常•⼤大便便排解困难•⼤大便便排解粘腻、不不爽、下坠•⼤大便便时肛⻔门灼热，灼烧感•⼤大便便颜⾊色（⻩黄，⿊黑，⽩白，⻘青，便便⾎血）•腹泻•放屁多•放屁臭臭•⼤大便便很臭臭请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（⼆二）⼩小便便：•⼩小便便清淡•⼩小便便⾊色⻩黄•⼩小便便不不畅•喝喝完⽔水后很快就想⼩小便便•⼩小便便淋淋漓不不尽，刚解完不不久⼜又想再解•⽆无夜起⼩小便便。•夜起⼩小便便⼀一次•夜起⼩小便便⼆二次•夜起⼩小便便⼆二次以上•⼩小便便时涩痛或余沥不不尽•正常（⼀一天五到⼋八次）请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________六、睡眠情况： （⼀一）失眠：•病⼈人不不宜⼊入睡•睡后易易醒，醒后再难⼊入睡•醒后能迅速再次⼊入睡•时时惊醒•⽆无梦•少梦（偶⽽而做梦、醒后记不不清楚）•多梦（梦寐纷纭）•恶梦（有时会从梦中惊醒）•梦话•磨⽛牙•流⼝口⽔水•打呼噜请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）晨醒后：•精⼒力力充沛。•早晨醒后意犹未尽还想多躺⼀一会⼉儿请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）嗜睡：•困倦易易睡•朦胧不不清醒•饭后神疲困倦易易睡请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）精神状态•精神疲倦•⽩白天犯困•午后犯困•饭后犯困请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________七、劳逸，情志情况： （⼀一）劳逸：•身体消瘦。•身体肥胖。•容易易疲劳。•困倦乏⼒力力。•腰膝酸软。•动则⽓气喘（上楼或跑步时）。•平时不不爱活动。•喜欢坐着或躺着。请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）情志：•⾃自制⼒力力强，遇事理理智、冷静•⾃自制⼒力力差，遇事冲动、易易怒怒•性格外向，乐观开朗•性格内向，抑郁、多愁善感•爱叹息则舒。请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（三）⼼心烦•是•否（四）健忘•是•否请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（五）情绪变化•易易怒怒•烦躁•抑郁•焦虑•易易受惊吓请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________⼋八、⽉月经带下情况： （⼀一）⽉月经：•⽉月经时间每⽉月准时⽽而⾄至•⽉月经时间提前（7天以上）•⽉月经时间推后（7天以上）•⽉月经先后不不定•⽉月经量量正常•⽉月经量量偏少•⽉月经量量偏多•⽉月经淋淋漓不不尽，断断续续•⽉月经颜⾊色淡红•⽉月经颜⾊色鲜红•⽉月经颜⾊色污黯•⽉月经颜⾊色呈⿊黑⾊色•⽉月经有紫⿊黑⾊色块状物•⽉月经前3---5天胸肋肋胀痛•⽉月经前3---5天⼩小腹胀痛•⽉月经痛•⽉月经时⻓长请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）带下：•带下⾊色⽩白、量量多、质清稀、⽆无臭臭味•带下⾊色⻩黄、量量多、质粘稠、味臭臭秽•带下⾊色红粘稠或红⽩白相间、微有臭臭味请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________九、⾆舌诊情况（⼀一）⾆舌体：•⾆舌体正常。•⾆舌体瘦⼩小。•⾆舌体胖⼤大或满⼝口有⻮齿痕 （⼆二）⾆舌质：•⾆舌质正常。•⾆舌质淡。•⾆舌质红。•⾆舌⻘青紫。•⾆舌绛红。•⾆舌尖红。•⾆舌边尖红。 （三）⾆舌苔：•⾆舌苔薄•⾆舌苔厚•⽆无⾆舌苔•花剥苔•⾆舌苔⽩白•⾆舌苔⻩黄•⾆舌苔灰•⾆舌苔⿊黑•⾆舌苔⽔水滑•⾆舌苔⼲干燥•⾆舌苔腐腻请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________⼗十、发病规律律情况：（⼀一）病情⽆无规律律•是•否 （⼆二）规律律情况•病情冬季加重•病情冬季减轻•病情夏季加重•病情夏季减轻。•病情下午加重•病情夜晚加重•病情遇热加重•病情热冷加重•病情活动后加重•病情活动后减轻•病情休息后加重•病情休息后减轻•病情饮酒后加重•病情饮酒后减轻•病情与情绪有明显关系•其他规律律情况⾃自⾏行行写明请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________