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项目负责人曹茂辉项目负责人张寄安装日期层高序号检查项目专业承包单位专项方案编制人(签名):/项目技术负责人(签名):/项目负责人(签名):/（项目章）作业环境参加验收人员验收结论项目负责人(签名):（项目章）一二三安全施工方案模板工程及支撑体系专项方案编制人(签名):专业监理工程师(签名):项目技术负责人(签名):总监理工程师(签名):垂直交叉作业上下应有隔离防护措施验收日期:年月日总承包单位监理单位施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。纵横向水平剪刀撑是否按方案规范要求设置。模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施支撑体系的水平纵横拉杆严格按本方案设计的间距位置，地面第一道水平纵横拉杆距地面为360mm。横杆插头与立杆轮扣连应保证铁锤击自锁后不能拔脱，抗拔力不得小于3NK,检查支撑体系中各种坚固程度。检查内容与要求验收结果搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备验收部位立柱材料和规格模板材料和规格轮扣模板支撑体系验收表工程名称房山区长阳镇02街区02-2-06地块项目总承包单位专业承包单位