急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防

ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防2冠心病急性心肌梗死诊治1冠心病的二级预防及分期3病例讨论4目录冠心病概述冠心病与缺血性心脏病冠状动脉性心脏病(CoronaryHeartDisease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD)是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后PeterLibby,Circulation2019;104;365-372斑块形成高血压合并促AS因子冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)纤维帽+脂核斑块结构易损斑块“活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“休眠火山”稳定型心绞痛斑块类型冠心病分类急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗冠心病发展和转归依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度防治--冠心病的危险因素新的危险因素控制危险因素的临床益处降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量冠心病预防原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生防治结合临床治疗主动服务坐等患者PrimordialPrevention零级预防冠心病预防针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率合理饮食适量运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒合理膳食减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入限钠限酒50%mortality•尼古丁替代疗法•药物干预疗法•避免被动吸烟WilsonK,etal.ArchInternMed.2000;160:939–44.ThomsonCC.ProgCardiovascDis.2019;45:459–79.戒烟规律运动有氧运动：30-40min/d,Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动控制体重BMI:18.5-24.9kg/m2腰围:女性35英寸(89cm),男性40英寸(102cm)控制血压140/90mmHg初始先予β-受体阻断剂和/或ACEI,酌情联合其他药物血糖控制FPG＜6.7mmol/LPPG9-10mmol/LHbA1c≤7%1冠心病急性心肌梗死诊治2冠心病的二级预防及分期3病例讨论4冠心病概述目录急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成共同病理基础为冠脉斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉完全或不完全阻塞不稳定型心绞痛NSTEMISTEMI心源性休克不同的ACS的特点和区别ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。2型：供血不平衡性心肌梗死3型：猝死型心肌梗死4a型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关性心肌梗死1型：自发性心肌梗死4b型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变AMI的鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞-SIQIIITIII、D-Dimer、UCG、血气分析急腹症-胰腺炎胆囊炎消化性溃疡穿孔主动脉夹层动脉瘤心肌病AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定…β受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类STEMI的再灌注治疗2019.12.17,ACCF/AHA更新了STEMI指南，并于2019年1月刊登在JACC&CirculationSTEMI治疗重点JAmCollCardiol2019;61:xxx-xxx.STEMI治疗的国家行动心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140Circulation.2019;109:1223-12251994-2019年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率AmJCardiol.2019;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时2.6 7.5 7.7 0 4 8 12 16 1-2小时2-3小时3小时溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低JAMA.2019;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2019年1月至2019年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.给介入医生打电话，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析JAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法JAMA2019;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA)直接PCI（PPCI）vs溶栓PCI：死亡和再梗率＜溶栓STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140再灌注治疗决策--以时间为基础冠心病介入治疗的即刻疗效STEMI患者PPCI指征直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）IB症状发生后12~24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140STEMI的药物治疗动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码推荐类别证据级别术前负荷量162-325mgIB维持量81-325mg/d（终生）IA81mg为优选维持剂量*IIaBJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林推荐类别证据级别负荷剂量氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IBJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量JAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140CORLOE维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年氯吡格雷：75mg/dIBDES置入后氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别•阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA•替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持IIaB在CrCl30ml/min患者，剂量减半•依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟IIaB在CrCl50ml/min患者，剂量减半避免在透析患者中使用•在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB•冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol.2019Jan29;61(4):e78-140GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗推荐类别证据级别•UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC•比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注若CrCl30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB•磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/III