医学科研思路与方法

医学科研思路与方法王勇开封市中医院先看一组有关我院科研课题申报情况的调查结果开封市中医院开封市中医院开封市中医院开封市中医院没有行动就永远没有机会！开封市中医院四、实验性研究三、观察性研究二、医学科研设计一、医学科研概述五、科研选题开封市中医院一、医学科研概述（一）医学研究的目的与任务形成新治法。以病人为研究对象。提出新理论、新方法。以实验动物为研究对象。开发成新药、新器械、新设备。基础性研究应用性研究开发性研究开封市中医院一、医学科研概述（二）医学科研的基本程序2、制定方案3、收集整理数据4、数据分析5、研究报告撰写6、成果专利申请1、选题与立题开封市中医院一、医学科研概述1、选题与立题（1）提出研究问题研究目的（Purposes/Goals）：可以是非常概括或定性的（qualitative）例如：乙肝疫苗能否预防乙肝？研究的目标（Objectives）：可以测量的/可以实施操作的比较阳性母亲的新生儿在接种/未接种乙肝血源疫苗的情况下，一岁、二岁时的乙肝表面抗原感染率的差别。提出问题——选题。目的=目标？开封市中医院一、医学科研概述（2）分析研究意义及相关背景为什么这个问题很重要？目前的研究现状是什么样子？还需要解决什么问题？本研究要解决的问题是什么？全面系统查阅文献资料提出理论假设立题选题开封市中医院一、医学科研概述2、制订方案根据研究目的确定和合理安排研究因素：实验条件、分组、对照等。正确选择研究对象、确定效应指标、正确估计样本含量。选择合理的研究设计，严格控制非研究因素引起的误差。开封市中医院一、医学科研概述3、资料收集整理力求取得准确可靠的原始数据信息。客观指标、主观指标。一切非研究因素均应有效控制。条件不变、环境不变、方法不变、人员统一培训认真、实事求是的记录和保存原始资料。数据录入：双人双机独立录入。一人录入错误率1%，两人录入同时出错率0.01%数据审核：完整性、准确性。数据筛选、排序。开封市中医院一、医学科研概述4、数据分析数据分析的主要任务根据研究目的对结果进行分析；对研究的治疗和有效性进行评价；对研究过程中可能的干扰进行控制。选用专门的统计分析软件SAS、SPSS、STATA等。选用正确公认的统计方法5、研究报告撰写6、成果专利申请常见的统计学错误：忽视t检验和方差分析的前提条件误用t检验代替F检验误用参数检验代替非参数检验各种方差分析混用开封市中医院四、实验性研究三、观察性研究二、医学科研设计一、医学科研概述五、科研选题开封市中医院二、医学科研设计科研设计一项科研活动，事先必须有一个总的通盘设计和安排，是一个相对长远的规划。医学科研实验设计是一次实验研究的具体内容方法的设想和计划安排，是一次性的具体而短的实验方案。其核心是样本与分组。为什么我们要重视科研设计？开封市中医院二、医学科研设计为什么我们要进行科研设计？合理安排，控制误差，提高效率避免人、物、财和时间上的浪费获得预期的而又可靠的结果科研设计的目的和要求开封市中医院医学研究类型（研究时限）纵向研究横断面研究前瞻性研究回顾性研究干预研究非干预研究普查抽样调查典型调查队列研究病例对照随机对照实/试验现场试验队列研究二、医学科研设计医学研究的分类医学研究类型（是否干预）实验性研究观察性研究试验研究实验研究临床试验研究社区人群干预试验研究试验研究：对象是人实验研究：对象是动物、标本或其他生物材料前瞻性研究：以是否暴露于某因素分组，获得结果。回顾性研究：以是否阳性的结果分组，追溯暴露因素。开封市中医院二、医学科研设计科研设计的基本类型及特点设计类型病例分配设计性质对照组可行性论证强度随机对照研究随机前瞻性随机，同期难++++队列研究非随机前瞻性同期对照较难+++病例对照研究非随机回顾性同期或历史较易++叙述性研究无回顾性无+就论证强度而言，前瞻性研究比回顾性研究强，随机对照研究比非随机对照研究强，纵向研究比横断面研究强，采用匹配控制的设计比完全随机的设计强。开封市中医院四、实验性研究科研设计的三部曲四原则：对照(control)随机(random)均衡(balance)重复(replication)三要素：对象(subject)因素(treatment)效应(effect)具体实验中的技术路线：进行实验的程序和操作步骤流程路线和框图可能遇到的问题和解决办法专业设计统计学设计技术路线设计开封市中医院二、医学科研设计科研设计的基本内容建立研究假说明确研究目标确定质量控制方法确定数据的统计分析方法确定具体设计方案拟定研究指标确定研究因素和非研究因素确定研究对象开封市中医院二、医学科研设计几个需要注意的问题设计不仅需要临床知识；统计学家，临床流行病学家必须从头参与；确定研究对象时不仅是样本量估算要足够，而首先是可以得到足够的病人；选择合适的结局测量指标；选择公认的，有统一标准的指标。选用恰当的统计方法；并规范、完整地描述统计方法。开封市中医院二、医学科研设计选择合适的结局测量指标临床试验的效应相对效应：干预与对照比较的相对效果真实差异机遇或偏倚绝对效应：干预所产生的净效应反映了基线危险度水平，临床意义更大结局测量指标的分类定性指标：痊愈与恶化、死亡与存活、阳性与阴性定量指标：血压高低、血糖水平时间序列指标（生存率、复发率）开封市中医院选择合适的结局测量指标常用的相对效应指标相对危险度（relativerisk，RR）试验组事件率与对照组事件率的比比值比（oddsratio，OR）95%可信区间（confidenceinterval，CI）均数差比t检验更准确，更易理解。绝对效应指标绝对危险度降低（ARR）对照组事件率与试验组事件率之差的绝对值。需要治疗的病例数（NNT）NNT=1/ARR其他效应指标生活质量不良反应以往常用卡方检验或t检验进行比较。开封市中医院二、医学科研设计统计分析方法的描述统计分析方法要根据研究目的、资料类型与适用条件进行合理的选择，并注明。如选择t检验，要说明是两样本配对设计t检验，还是成组设计t检验；选择方差分析时，要说明是完全随机设计的方差分析，是配伍设计的方差分析，还是析因设计的方差分析。注明检验水准及采用的是单侧或双侧检验，如α（双侧）＝0.05，说明检验水准是0.05，采用的是双侧检验。一般不表述为“P＜0.05时差异有统计学意义”，因为α是判断检验结果的标准，若α＝0.05，则P＜0.05时，差异自然有统计学意义。若采用统计软件进行统计分析的，还应注明所选用的软件名称及其版次，如SAS9.0软件包、SPSS13.0软件包等。不必将“服从正态分布的定量资料用x±s表示、呈偏态分布的定量资料用M(QR)表示”单独表述出来，在描述研究对象特征或结果时应用即可。开封市中医院四、实验性研究三、观察性研究二、医学科研设计一、医学科研概述五、科研选题开封市中医院三、观察性研究问题一：临床研究最佳的设计方案是什么？是随机对照双盲临床试验吗？问题二：观察性研究有什么优点和缺点？优点：费用相对低廉、容易操作缺点：论证强度低、设计偏倚较大观察性研究描述性研究分析性研究横断面研究生态学研究队列研究病例对照研究普查抽样调查典型调查开封市中医院三、观察性研究（一）队列研究队列研究（cohortstudy）是将一群研究对象按是否暴露于某观察因素分成暴露组与非暴露组，对此两个队列随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病（事件）的发病率（发生率）或死亡率差异，以研究这种（些）疾病与暴露因素之间的关系。研究对象暴露组非暴露组出现某结局不出现某结局出现某结局不出现某结局研究开始调查方向时间方向开封市中医院三、观察性研究（一）队列研究1、特点•（1）观察性研究；不施加任何干预措施。•（2）必须设立对照，研究对象按照暴露与否分组；•（3）是从因到果的研究；•（4）能确证暴露因素与结局的因果联系•（5）计算两组的发病率、死亡率和相对危险度。2、分类•（1）前瞻性队列研究•（2）回顾性队列研究•（3）双向性队列研究开封市中医院三、观察性研究（一）队列研究3、应用•研究不常见的治疗/预防作用中药对非典、甲流感的预防作用•探索疾病病因，研究干预或与干预相关的不良作用乙肝病毒感染与针灸师是否是乙肝病毒携带者的关系•评价医疗服务提供方式和管理模式的效果重症监护病房血行感染而发生的死亡率是否较其他病房高•探索疾病预后早期服用中药对糖尿病周围神经病变远期预后是否有保护作用？开封市中医院三、观察性研究（一）队列研究4、优缺点优点1、研究可以事先计划2、可以计算发生率3、结果相对可靠4、相对容易完成队列研究缺点1、研究周期长2、难以收集大量样本3、资料收集困难4、研究结果难以重复5、对中医研究的作用有限开封市中医院三、观察性研究（二）病例对照研究病例对照研究（Casecontrolstudy）是选择所研究疾病的一组病人与无此病（或事件）的病人作对照，调查他们对某个（些）因素或诊治措施的暴露情况，比较两组中暴露率或暴露水平的差异，以研究该疾病或事件与这个（些）因素或诊治措施的关系。病例对照暴露非暴露暴露非暴露时间方向研究开始调查方向开封市中医院三、观察性研究（二）病例对照研究1、特点•（1）属于回顾性观察性研究方法•（2）按发病与否分为病例组和对照组•（3）从果到因的研究•（4）一般不能确证因果关系2、应用•（1）研究疾病的病因或潜在危险因素吸烟与肺癌的关系•（2）治疗的不良作用如女性口服避孕药与心血管疾病发生的关系•（3）疾病的早期诊断中风急性期与中风发病前72小时出现症状的关系开封市中医院三、观察性研究（二）病例对照研究3、优缺点优点1、费用低，需时短2、评估罕见疾病或不良反应3、可研究大量独立变量4、一定程度上可重复5、为进一步研究提供假设病例对照研究缺点1、不能描述疾病发生率2、不能证明因果关系3、资料收集困难4、对照组问题5、每次只能研究一种疾病6、不适于暴露比例很低的因素开封市中医院四、实验性研究三、观察性研究二、医学科研设计一、医学科研概述五、科研选题开封市中医院四、实验性研究（一）实验性研究的三要素临床研究研究因素研究对象实验效应要求：具有代表性和一定的数量单因素还是多因素？单一水平还是多水平？要求：保持研究因素的标准化与稳定性关联性客观性精确性灵敏性特异性开封市中医院四、实验性研究三要素举例研究对象（高血压患者）处理因素（降压药物）实验效应（血压值降低）非处理因素（病情）非处理因素效应（血压值升降）开封市中医院四、实验性研究三要素有关常见问题研究对象缺乏同质性与代表性；无客观的标准。•纳入标准•排除标准•诊断标准•辨证分型标准•退出标准•疗效标准研究因素缺乏研究因素标准化与稳定性的描述；未将可能影响实验效应的非研究性措施处于均衡状态；缺乏控制机遇、偏倚和混杂的方法与措施。开封市中医院四、实验性研究三要素有关常见问题实验效应缺乏选择效应指标的依据；未能反映主要效应指标应具有的特性——关联性、客观性、精确性、灵敏性和特异性。例：对失眠症患者实施睡眠护理干预的研究“病人的睡眠潜伏期(主观标准：病人上床后通过观察孔每5～10min观察1次,病人翻身次数在10次以上者,呼吸均匀或有鼾声者粗判为入睡)”缺点：未能反映效应指标应具有关联性、客观性、精确性、灵敏性和特异性。开封市中医院四、实验性研究（二）实验性研究设计的基本原则随机化对照盲法重复简单随机化区组随机化分层随机化空白对照实验对照标准对照自身对照相互对照配对对照历史对照安慰对照单盲法双盲法严格规定研究对象的性质与范围保证临床研究足够的样本含量开封市中医院四、实验性研究1、随机化（1）随机化的概念随机不是随意和随便随机是机会均等的分配随机的分配是不由研究者、临床医生或受试者来决定的按入院先后、出生年月单