吞咽障碍-(2)

吞咽障碍昆明市中医院康复科陈小霞一、正常吞咽运动的解剖口腔咽部食管一、正常吞咽运动的解剖二、正常人的吞咽过程食管期咽期口腔期口腔准备期口腔前期吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段1.口腔前期患者通过视觉和嗅觉感知食物的性状、质地、气味，启动进食欲望，做好进食准备，用合适的餐具将食物送至口中2.口腔准备期定义•是指摄入食物到完成咀嚼的阶段•发生于口腔•主要是纳入食物、对食物加工处理基本生理过程食物被放置在舌上咀嚼运动舌的作用形成食团咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程3.口腔期3.口腔期舌尖置于上颌骨后的牙槽嵴处舌上方运动，与硬腭的接触面扩大至后方食团被挤压向后送，同时，软腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移食团被挤压入咽部同时软腭上升，形成鼻咽腔闭锁一般少于1秒至1.5秒指吞咽动作开始于食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道4.咽期4.咽期生理活动环咽肌开放，使食团进入食管环咽肌与下方颈段食管环行肌共同构成上段食管括约肌（UES）生理状态下，环咽肌保持连续张力性收缩，关闭食管入口，防止食物由食管返流入咽部嗳气(打嗝)或呕吐可呈正常生理性放松状态5.食管期食团通过食管上括约肌后，食管肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃5.食管期喉部下降、咽肌开放食物经贲门进入胃内5.食管期基本生理过程由食管肌肉的顺序收缩实现食管肌肉的顺序收缩又称蠕动，是向前推进的波形运动。在食团的下端为一舒张波，上端为一收缩波，加上重力作用，食团被推送前进运送到胃内迷走神经交感神经支配时期口腔准备期和口腔期咽期食管期相关解剖学唇、牙齿、硬腭及软腭、颊、口底、上下颌、舌、咽弓咽部肌肉、软腭、会厌、会厌谷、梨状隐窝、舌骨、喉、环咽肌环咽肌(部分UES)、食管、食管下段作用取食物并将其放入口中咀嚼食物混合食团与唾液将食团放于舌上准备进行吞咽将食团推挤后送至硬腭当食团通过咽弓后触发咽期软腭上抬喉头向上、向前然后向后移动，闭合以保护气道咽缩肌将食物向下推挤食物使其通过咽部环咽肌松弛使食团进入食道喉头降低食管蠕动使食物通过食管下端括约肌进入胃环咽肌收缩防止食物返流吞咽障碍的原因与临床表现口期吞咽障碍流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍舌无力影响咀嚼、吞咽后有口内食物残留分次吞咽、仰头吞咽、口期吞咽延迟吞咽启动不能、软腭麻痹、低头吞咽、咽反射异常咽期吞咽障碍唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑、自主咳嗽异常一口量减小、吞咽延迟、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽重复吞咽、用力吞咽、咽下困难喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流四.吞咽障碍的症状饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽常有口、鼻返流感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等食物残留在舌面上或口腔缝隙中进食时胸口有食物堵塞感体重下降（6个月内可下跌10%）抵抗力下降食欲减退营养不良（废用性萎缩）吞咽障碍的评估临床评估的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据一、临床评估的方法（ClinicalExamination）吞咽障碍临床检查法口腔功能评估吞咽功能评估反复唾液吞咽试验饮水试验摄食-吞咽过程的评估吞咽失用检查吞咽障碍临床检查法(摄食前评价)主观的详细描述吞咽困难持续时间、频度、间断与连续的吞咽困难、加重和缓解的因素、症状、继发症状相关的既往史一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况、x线检查吞咽障碍临床检查法(摄食前评价)临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态（注意力、定向、接受/表达语言、视知觉-运动功能、记忆障碍）吞咽障碍临床检查法临床物理检查言语功能、体重、吞咽肌和结构：1.面部表情肌2.咀嚼肌3.病理反射4.口腔黏膜5.牙齿6.腭咽肌7.舌8.感觉9.喉内肌10.喉外肌11.吞咽测试（一）与吞咽有关的临床表现病史服药史营养状态（一）与吞咽有关的临床表现（记录表）全身状态：（1）发热：有无（2）营养不良：有无（3）脱水:有无（4）屡患吸入性肺炎：是否意识水平：深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡清醒高级脑功能：（1）听理解障碍：无轻度中度重度（2）认知障碍：是否可疑（3）情感：正常抑郁易激动易哭泣幻觉缄默一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否发声：正常异常流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否口腔内卫生：好有食物残留（二）与吞咽有关的口颜面功能评价直视观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动喉的运动及功能直接观察唇结构及黏膜破损否两颊黏膜破损否唇沟和颊沟硬腭高度和宽度软腭和悬雍垂的体积腭、舌咽弓的完整性舌的外形，舌表面是否干燥、结痂牙齿及口腔分泌物唇、颊部的运动静止状态唇的位置有无流涎露齿时口角收缩运动闭唇鼓腮交替重复发“u”和“i”观察会话时唇的动作颌的运动静止状态下颌的位置言语和咀嚼时颌的位置是否能抗阻力运动舌的运动静止状态下舌的位置伸舌运动、舌抬高运动舌向双侧的运动舌的交替运动软腭运动发“a”音观察软腭的抬升言语时是否有鼻腔漏气刺激腭弓是否有呕吐反射出现喉的运动及功能观察发音的音质、音量观察言语的协调性观察空吞咽时喉上抬的运动吞咽功能评估以吞咽反射(SwallowingReflex)作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨咳嗽反射(CoughReflex)保护性反射呕吐反射(GagReflex)显示部分气管保护能力与吞咽有关的口颜面功能评估（记录表）反射：咳嗽反射：有迟钝无咽反射：左侧（有迟钝无）右侧（有迟钝无）吞咽启动：正常延迟不能喉功能：最大发音时间（长发“a”）：秒气息音：无轻微明显无力声：无轻微明显费力声：无轻微明显粗糙声：无轻微明显喉上抬：正常不充分不能屏气：能不能闭气后发声：能不能与吞咽有关的口颜面功能评估（记录表）口面运动：闭唇：正常闭合不全（左侧右侧）唇力度：正常减弱（左侧右侧）无力撅嘴：正常异常（左侧右侧）龇牙：正常异常（左侧右侧）鼓腮：正常异常（左侧右侧）咬肌力量：正常减弱（左侧右侧）无力舌运动：伸舌：正常歪斜（向左向右）不能舌灵活度：a正常速度速度减慢b正常范围范围减小舔嘴唇左侧：充分不充分舔嘴唇右侧：充分不充分舔上唇：充分不充分舔下唇：充分不充分下颌：张开：正常异常闭合：正常异常软腭：上抬：充分无力（左侧右侧）（三）吞咽功能评价1、反复唾液吞咽测试（才腾荣一1996）坐姿手指置于患者喉结及舌骨处，快速反复吞咽，喉结及舌骨越过手指向上移动再复位30秒内患者吞咽的次数和动作洼田饮水试验1982年洼田俊夫提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期的异常目前临床应用较普及患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级30ml温开水洼田饮水试验洼田饮水实验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。摄食评估食物准备及喂食食物的种类稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体喂食顺序糊状食物→浓流质、稀流质糊状食物→半固体、固体喂食量：2.5ml→5ml→10ml→15ml喂食工具：匙→杯→吸管固体食物进食评估1.水的测试◆半茶匙◆一茶匙◆用杯喝水咳嗽、吞咽反射2.食物测试◆合适食物类型◆进餐情形摄食—吞咽过程评估是否对食物认识障碍：是否认识问题是否入口障碍：张口困难闭唇障碍鼻腔反流进食所需时间及吞咽时间食物或液体从口腔至胃，送入咽部障碍经咽部至食管障碍：哽噎与呛咳进食的姿势呼吸状况摄食—吞咽过程评估（记录表）进食体位：仰卧位侧卧位（健侧患侧）坐位90°坐位60°坐位30°进食方式改变：脸朝上或仰卧位进食和着汤进食食物易从口中洒落进食时间延长：是否进食时疲劳：是否食欲低下：是否进食一口量：大量中量小量食物性状：流质半流质糊状半固体固体噎食：是（频率：偶尔经常食物性状：流质半流质糊状半固体固体）否摄食—吞咽过程评估（记录表）咳嗽：是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）频率：经常偶尔痰中是否含有食物残渣：是（多少）否食物残留：是否胸口堵塞感：是否咽喉部反酸：是否进食后声音变化：是否唾液分泌：过多口干正常呕吐：有无呕吐物：未消化食物腐烂物分泌物（五）吞咽失用检查通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪种食物4）患者吞咽异常的可能原因5）需要进一步完善哪一项检查摄食-吞咽功能等级评定Ⅰ.重度无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食—吞咽能力正常吞咽困难程度评价7(正常):没有临床问题5(口腔问题):虽然无误咽,但由于口腔期障碍,出现摄食问题3(水分误咽):水分误咽,但加工的食物没有误咽1(唾液误咽):包括唾液的所有食物、水误咽,呼吸状态欠佳或无吞咽反射。6(轻度异常):有某种轻度问题,包括主观问题4(机会误咽):有时误咽或咽部残留明显,可疑临床上误咽2(食物误咽):所有东西误咽或不能咽下,但呼吸平稳;二、实验室评价吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽电视内镜检查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）测压检查（Manometry）表面肌电图（SurfaceElectromyography，sEMG）咽部荧光核素扫描检查（BolusScintigraphy）超声波检查（Ultrasonography）脉冲气流感觉评估与喉内收反射试验脉冲血氧定量法吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）把钡粉(显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者进食通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，误吸等吞咽障碍诊断的金标准所需用品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等方法与目的用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况吞咽障碍VFSS表现时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流误吸、渗漏(aspira