CRRT上机及撤机规范

CRRT上机及撤机规范1a血液透析的发展史•历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。在那里四周用大理石铸造，池水沸腾充满蒸汽，那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。在人们寻求有效的透析方法的过程中，由于毒素和水分地逐渐堆积，无数的尿毒症病人死亡了。通常他们会静悄悄地死在家里，有人称之为“dropsy”（浮肿而死）。2a•1854年，苏格兰的化学家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。在以后的近一个世纪里，科学家们遍寻可以作为半透膜使用的能够过滤水分和毒素同时又不容易破坏的材料。3a现代透析机之父•1943年，被公认为现代透析机之父的荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff。为了得到制造透析器必须的材料，他冒着生命危险伪造文书，制造了第一个现代鼓膜透析机。在其后的10年里，这个技术一直被作为全球的临床标准。Kloff的透析机非常简陋，他•应用的是一个巨大的木条制成的旋转•的鼓膜，缠绕了30～40米醋酸纤维素•膜，然后放到一个巨大的透析液缸里。4a20世纪60年代初，GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的产生更促进了透析治疗在全世界开展。5a6a传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一血液净化标准操作规程（2010版）7a8a9a10a11aCRRT的优点•血液动力学稳定•保持稳定的MＡP和有效肾灌注•保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注•有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡•清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势•维持内环境稳定，生物相容性好12aCRRT的缺点•通路和滤器内凝血，需持续抗凝•滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除•肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险•即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性•价格较昂贵13aCRRT规范化治疗14aCRRT的应用CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。15a16aCRRT的肾性适应症•急性肾衰竭的RRT•重危患者ARF合并以下情况•血液动力学不稳定•液体负荷过重•高分解代谢状态•脑水肿•营养支持或需大量输液•清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）17aCRRT的肾性适应症•慢性肾衰竭合并严重并发症•血液动力学不稳定•液体负荷过重，充血性心衰•尿毒症脑病•尿毒症心包炎•尿毒症性神经病变18aCRRT的非肾性适应症•各种中毒•急性肝衰竭•CVVH＋血浆置换•严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)•严重水中毒（SCUF）•高钾、重度血钠异常（HD/HF)•乳酸性酸中度(HDF)•挤压综合征和横纹肌溶解综合征•CVVH，CVVHDF/血浆置换•急性重症胰腺炎(CVVHDF)19aCRRT的非肾性适应症•SIRS、Sepsis、MODS•清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF•ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF•心肺手术：SCUF/CVVH•血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良•充血性心衰：SCUF有效清除水钠潴留•有效血容量交感、RAS，血管加压素释放肾小管钠重吸收液体过负荷，组织水肿20a21a开始CRRT的时机22a23a治疗时机对生存率的影响•CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july0024a急性肾功能障碍的RIFLE标准基于2项指标（GFR和UO）GFR标准*尿量标准R危险肌酐增加量x1.5或GFR减少量25%UO,0.5ml/kg/hrx6小时I损伤肌酐增加量x2或GFR减少量50%UO0.5ml/kg/hrx12小时F衰竭肌酐增加量x3或GFR减少量75%UO0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时L丧失持续性ARF**=肾功能完全丧失4周ESRD终末期肾病高度敏感性高度特异性Bellomo,etal.CriticalCare,200425aRIFLE与及时的诊断有关•根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床上迅速采用。•这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。•它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。26aRIFLE标准在临床上的优点有哪些？•临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。•RIFLE是确定患者面临风险的工具。•ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。•RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法•它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。27a开始治疗28aRIFLE分期患者CRRT治疗一年后的生存率Belletal,NephrolDialTransplant200529aEarlyacutekidneyinjuryandsepsis:amulticentreevaluationCriticalCare2008,12:R4730a31aSurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines2012•严重脓毒症、急性肾功衰我们推荐CRRT和IHD(grade2B)•提议对血液动力学不稳定、有AKI的sepsis患者，采用CRRT、而非IHD,以便于易化液体平衡的管理（grade2D)肾脏替代治疗32a我们推荐当血液动力学不稳定时选用CRRT而非IHD(grade2B)我们推荐当AKI合并脑损伤或其它原因引起的颅内压升高或弥漫性脑水肿时选用CRRT,而非IHD(grade2B)33aHowmuchreplacementanddialysatedoyouuse?Ronco’sresearch你用多少的置换液和透析液EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july0034a1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p0.001pn..s.p0.001Survival(%)不同CVVH剂量对AKI患者预后的影响EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july0035aRonco研究结论•CVVH剂量从20ml/h/kg增加到35ml/h/kg，患者的生存率显著提高.•对于脓毒血症患者，45ml/kg/hr较35ml/kg/hr进一步提高患者生存率36a37a38a39a疗法及适应症•A/肾科急性肾衰应用疗法趋势单纯(10-12%)HDI-----HDI复杂(85-90%)HDI------CRRT儿童(1-2%)PD------CRRT•B/非肾科败血症/多器官衰竭临床尚未定论(drugsvsor+CRRT)严重水肿急性肺损伤(ARDS)(drugs-NO-CRRT)充血性心衰(drugs------CRRT)40a开始时机•少尿(尿量少于200ml/12小时)；•无尿(尿量小于50ml/12小时)•严重的代谢性酸中毒(PH小于7.1)•氮质血症(血尿素浓度大于30mmol/L);•高钾血症(血钾浓度大于6.5mmol/L)；•可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；•严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);•高热(体温大于39。5C)；•临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；•可滤过或透析的药物过量；•在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,199941a42a43a选择原则•IHD•无并发症的ARF•血液动力学稳定•迅速清除液体/溶质•纠正电介质紊乱,酸碱紊乱•CRRT•血液动力学不稳定•高分解状态•营养需要•较大量的液体清除•炎症介质清除患者的情况，各种方法的特性和疗效，当地医疗条件,衡量治疗费用44a选择原则•强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如•血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHD45a应用CRRT的理由55%15%28%0%10%20%30%40%50%60%血液动力学不稳定高分解状态营养需要Mehta.etal.AmJNephrol.1999;19(3):377-82.46a撤机规范•血流动力学稳定•氧合改善•内环境稳定•感染得到控制•器官功能恢复47a总结•CRRT的概念向ＣＢＰ转变•上机应该规范，具体方法的选择应根据患者情况,方法特性而定•治疗过程中应根据患者具体情况适时修改方案•有条件尽早撤机48a49a