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肺脓肿(LungAbscess)中山一院黄建强中山一院黄建强2[概述]肺组织的局灶性液化坏死性病变坏死性肺炎(有多个直径2cm的空洞)多种病原菌所引起高热、咳嗽、大量脓臭痰X线示含气液平的空洞男多于女中山一院黄建强3病因病原体感染所致常为混合感染，90%合并厌氧菌感染感染菌种类与感染途径、机体状态有关[病因、临床分型和发病机制]中山一院黄建强4发病机制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量及毒力↑呼吸道防御机制↓肺脓肿周围器官感染空气病原肺继发感染菌血症中山一院黄建强5临床分型发病机制（感染途径）病程长短吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿（炎症迁延3个月以上）中山一院黄建强6一、吸入(原发)性肺脓肿1.发病机制口腔、上呼吸道感染物吸入意识障碍全身/气道局部防御功能下降咳嗽反射异常吞咽障碍2.特点单发性多见部位：与体位和支气管解剖有关致病菌：常来自上呼吸道、口腔的定植菌合并厌氧菌感染率高达90%中山一院黄建强71.发病机制：继发感染继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2.特点部位/致病菌：与原发病变有关二、继发性肺脓肿中山一院黄建强81.发病机制肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌有明显脓毒败血症表现三、血源性肺脓肿→菌血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿中山一院黄建强9临床分型发病机制特点部位致病菌吸入性肺脓肿口腔、上呼吸道感染物吸入单发性多见与体位和支气管解剖有关上呼吸道、口腔的定植菌；常合并厌氧菌感染率高达90%继发性肺脓肿继发于肺部疾病和肺部邻近器官化脓性炎症原发病变表现与原发病变有关与原发病变有关血源性肺脓肿肺外感染病灶所致菌血症多发；有明显脓毒败血症表现；原发病变表现好发于双肺边缘部金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌常见中山一院黄建强10早期:细支气管阻塞，小血管炎性栓塞→肺组织发炎、化脓、坏死→形成肺脓肿。菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染[病理]中山一院黄建强11中山一院黄建强12后期：破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。近胸膜脓肿：可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织中山一院黄建强13一、症状1.急性吸入性肺脓肿病史早期：全身中毒症状/呼吸道症状后期（10~14天）脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层2.血源性肺脓肿早期：全身脓毒血症表现后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻3.慢性肺脓肿慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态[临床表现]中山一院黄建强14体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)二、体征中山一院黄建强15[实验室检查]一、周围血象：急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点：脓性、黄色、可夹血留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织中山一院黄建强16三、痰、胸腔积液和血的病原体检查痰涂片染色痰细菌培养+药物敏感试验取痰方法：咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针肺穿刺取痰血、胸水培养中山一院黄建强17[X线检查]——注意与病理的关系X线胸部平片表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同胸部CT断层照片（已不用）中山一院黄建强18。[X线检查]21.吸入性肺脓肿早期化脓性炎症阶段X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段中山一院黄建强19肺脓肿形成后大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。[X线检查]3中山一院黄建强20[X线检查]52.血源性肺脓肿多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔、气液平面中山一院黄建强21[X线检查]43.慢性肺脓肿腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。中山一院黄建强22肺脓肿CT表现•对脓肿壁的显示较平片清晰•易于观察脓腔周围情况中山一院黄建强23[纤维支气管镜检查]中山一院黄建强241.诊断（病因/病原学）如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。肿瘤可病理活检取痰标本借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，冲洗支气管，注入药物[纤维支气管镜检查]2[诊断和鉴别诊断]诊断依据病史：口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史X线征象：脓腔、气液平面鉴别细菌性肺炎空洞性肺结核支气管肺癌肺囊肿继发感染中山一院黄建强26[鉴别诊断]一、细菌性肺炎无大量脓臭痰X线胸片无空洞形成二、空洞性肺结核慢性结核中毒症状，无大量脓痰X线示空洞壁较厚，一般无液平周围可见结核多形性病灶痰中找到抗酸杆菌可确诊继发感染时中山一院黄建强27[鉴别诊断]2三、支气管肺癌支气管肺癌致肺脓肿常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复支气管鳞癌形成空洞空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平周围少炎症浸润肺门部淋巴结可肿大纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊四、肺囊肿断发感染炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照中山一院黄建强28大叶性肺炎浸润型肺结核治疗前抗痨6个月后中山一院黄建强30肺癌中山一院黄建强31肺囊肿中山一院黄建强32[治疗]治疗原则一、抗生素治疗二、脓液引流1.体位引流2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流中山一院黄建强33一、抗生素治疗1.全身用药经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般8~12周药敏试验疗程：8~12周停药标准(1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。2.局部抗生素治疗中山一院黄建强34[抗生素应用注意事项]1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2.一般体温在治疗后3~10天降至正常，疗程8~12周，直至空洞和炎症消失；3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前治疗2周后中山一院黄建强36二、脓液引流体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流中山一院黄建强37中山一院黄建强38中山一院黄建强39中山一院黄建强40三、外科治疗适应征1.慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔5cm不易闭合者；2.大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3.支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；4.支气管阻塞限制气道引流，如支气管肺癌者；中山一院黄建强41小结掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断了解外科治疗的适应症中山一院黄建强42谢谢！