出血性疾病-课件

出血性疾病(BleedingDiseases)吉林医药学院姚秀宇一、概念（Definition）–出血性疾病(bleedingdiseases)---是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出血不止的一组疾病。正常止血机制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素（一）、血管因素血管内皮细胞受损－血管收缩；1、释放血管性血友病因子（VWF）血小板的激活；2、表达并释放组织因子（TF）外源性凝血系统激活；3、基底胶原暴露，激活因子Ⅻ启动内原性凝血系统4、表达并释放血栓调节蛋白（TM）启动蛋白C系统（PC）正常止血机制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素（二）血小板因素血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维：（血小板膜糖蛋白GPⅠbvWF）血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物GPⅡb/Ⅲa（在胶原、凝血酶）血小板聚集（纤维蛋白原(F)、Ca++）活化的血小板分泌和释放活性物质1、血栓素A2（TXA2）强烈收缩血管。2、释放血小板第3因子（PF3）直接参与凝血反应。3、直接激活FⅫ、FⅪ启动内原性凝血系统正常止血机制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素Ｆ血管内皮损伤内源性凝血外源性凝血纤维蛋白血栓ＰＦ３止血过程示意图血管收缩胶原暴露TF释放血液外溢血小板黏附、聚集内源凝外源凝血系统血系统血流缓慢释放反应凝血酶血细胞血肿压迫血小板血栓纤维蛋白止血血栓止血血管损伤血块收缩在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在Ca++的作用下相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。保持血管壁完整性凝血机制无活性的凝血因子激活有活性的凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白凝血机制一、凝血因子二、凝血过程凝血机制一、凝血因子二、凝血过程二、凝血过程(一）、凝血活酶生成内源性凝血系统外源性凝血系统(二)、凝血酶生成凝血活酶(三)纤维蛋白生成FⅩ、ＦⅤ、ＰＦ３凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A肽B凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。2、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。3、激活因子Ⅻ。4、激活因子Ⅷ，加速稳定性纤维蛋白形成5、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性抗凝与纤维蛋白溶解机制(一)、抗凝系统的组成1、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）2、蛋白C系统3、组织因子途径抑制物（TFPI）4、肝素(二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活1、组成2、纤溶系统激活是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%，生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是灭活FⅩaa及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。1、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，使之活化APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活因子Ⅴ及因子Ⅷ而发挥抗凝作用2、蛋白C系统3、组织因子途径抑制物（TFPI）为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。作用机制：⑴直接对抗Ⅹa作用⑵在Ｃa２＋存在的条件下，有抗TF/FⅦa复合物作用。为硫酸粘多糖类物质主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成抗FⅩa及凝血酶。与ATⅢ密切相关4、肝素：抗凝与纤维蛋白溶解机制(一)、抗凝系统的组成1、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）2、蛋白C系统3、组织因子途径抑制物（TFPI）4、肝素(二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活1、组成2、纤溶系统激活1、组成（1）纤溶酶原（PLG）为一种单链糖蛋白（2）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）（3）尿激酶型纤溶酶原活化剂（t-PA）（4）纤溶酶相关抑制物2、纤溶系统激活致活因子（血、组织、尿）纤维蛋白原纤溶酶原纤溶酶肽ABC（FDP）片段X片段Y肽D肽E肽D出血性疾病分类（一）、血管壁异常1、先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。2、获得性:过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等（二）、血小板异常1、血小板数量异常血小板减少：①生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑；②破坏过多：ITP；③消耗过度：DIC、TTP④分布异常：脾功能亢进血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。2、血小板质量异常①遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。②获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。（三）、凝血异常先天性或遗传性：如血友病A或B。获得性：肝病、VitK缺乏、尿毒症（四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量等。（五）、复合止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病VWD获得性：弥散性血管内凝血DIC五、诊断（一）、病史1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。2.出血诱因:自发性、手术创伤、药物。3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近亲家族成员5.饮食、营养状况等。（二）、体格检查1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团；3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。常见出血性疾病的临床鉴别血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑多见（小，分散）罕见（大，片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多（血友病）家族史少有多有疾病过程短暂，可反复发作遗传性者常为终身性（三）、实验室检查1、筛选实验：①出血时间（BT）②毛细血管脆性试验③血小板计数④血块收缩试验⑤凝血时间（CT）⑥部分激活的凝血活酶时间(APTT)或白陶土部分激活的凝血活酶时间(KPTT)⑦凝血酶原时间(PT)⑧凝血酶原消耗时间(PCT)⑧凝血酶时间(TT)2、确诊试验1、血管异常：毛细血管镜，血vWF，内皮素-1及TM测定2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血异常：①凝血第一阶段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。②凝血第二阶段：凝血酶原相关检查③凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPD）测定，因子ⅫI抗原及活性测定。4、抗凝异常①AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）②PC及相关因子③因子Ⅷ:C抗体④狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。6、特殊试验：5、纤溶异常①鱼精蛋白副凝（3P）试验②血、尿FDP测定；③D-二聚体（D-dimer）测定；④纤溶酶原⑤t-PA测定六、治疗(Treatment)（一）病因防治：控制基础病、避免应用引起出血药物，如抗血小板聚集剂。（二）止血治疗：血管异常安络血、维生素C、维生素P及糖皮质激素血小板异常氨肽素、血美安、止血敏激素、输注血小板凝血异常维生素K、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、因子Ⅷ抗纤溶药物止血环酸、止血芳酸其他1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)局部止血药物凝血酶、立止血、明胶海绵血浆置换手术治疗小结1、概念2、正常止血机制3、抗凝与纤溶机制4、出血性疾病的分类5、出血性疾病的诊断6、出血性疾病的治疗复习题1、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个2、正常的凝血过程主要分为几步过敏性紫癜allergicpurpura概述一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。过敏性紫癜allergicpurpura病因（etiology）感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、多种虫咬、受凉及寒冷刺激等。过敏性紫癜allergicpurpura发病机制mechanismⅡ型变态反应蛋白质及大分子致敏原→人体→IgG抗体→抗原抗体复合物→血管内膜→激活补体→炎性介质释放→血管炎性反应过敏性紫癜allergicpurpuraⅠ型变态反应：小分子作为半抗原→与体内蛋白质结合成全抗原→刺激机体产生抗体→吸附于血管及其周围的肥大细胞→半抗原再入体内→与肥大细胞上的抗体产生免疫反应→肥大细胞释放炎性介质→引起血管炎性反应。过敏性紫癜allergicpurpura临床表现clinicalpresentation1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型：5.混合型6.其他过敏性紫癜allergicpurpura主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及，紫癜常成批反复发生，对称分布，可融合成片，可伴有充血表现。单纯型（紫癜型）实验室检查laboratoryfindings毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜过敏性紫癜allergicpurpura诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症过敏性紫癜allergicpurpura防治preventionandtreatment一、消除致病因素二、一般治疗1.抗组胺药2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂2.抗凝疗法3.中医中药过敏性紫癜allergicpurpura血小板减少性紫癜thrombocytopenicpurpura特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。病因与发病机制一、感染：细菌或病毒二、免疫因素•血小板生存期缩短血小板抗体免疫抑制有效三、肝、脾的作用四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控五、其他因素；多为女性与雌激素临床表现急性型：50%为儿童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20×109/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。实验室检查laboratoryexamination血小板骨髓象血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他血小板1、血小板计数：急性型20×109/L、慢性型50×109/L2、血小板体积3、出血时间延长、血块收缩不良4、血小板功能NormalbloodsmearLotsofplatelets骨髓象1、巨核细胞数量2、巨核细胞发育成熟障碍3、产板巨核细胞显著减少4、红系及粒、单核系正常Maturemegakaryocytewithmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation.ITPmarrow-100XMaturemegakaryocytewithmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm.ITPmarrow-100X诊断(diagnosis)诊断要点1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏2、多次检验血小板计数减少3、脾不大或轻度肿大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5、具备下列五项中任意一项a泼尼松治疗有效b脾切除治疗有效cPAIg阳性dPAC3阳性e血小板生存时间缩短1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。鉴别诊