B-3-2机动车辆保险简易赔案索赔申请书

机动车辆保险简易赔案索赔申请书交强险保单号：0213149901020332000000交强险承保公司：中华保险商业险保单号：0213149901020335000000商业险承保公司：中华保险索赔信息被保险人张三车牌号码晋A00000使用性质家庭自用报案编号131450000001驾驶员张三联系电话[phone]出险时间报案时间2013年11月11日11时11分2013年11月11日11时31分出险地点XX省XX市XX区出险经过：上述时间、地点，我驾驶车辆不慎与三者车晋A12345追尾，造成我车前杠破裂、水箱漏水，对方车辆后杠破裂、水箱漏水，对方车辆后杠破裂、后围板变形，交警处理，我负全部责任。报案人签字：张三联系电话：123456789012013年11月11日查勘意见驾驶员张三是否指定驾驶员□是□否驾驶证是否有效□是□否车牌号码晋A00000厂牌型号桑塔纳SVW7182GFi行驶证是否有效□是□否发动机号AYJ0048041车架号码LSVEH033X12149071事故责任全责绝对免赔额查勘地点□第一现场□保险公司□事故停车场□4S服务站□社会维修厂□其他查勘意见：经查勘事故属实，同意处理。查勘员签字：李四2013年11月11日标的车损失情况维修项目金额更换项目数量金额前杠喷漆/钣金500水箱1460前叶子板喷漆440水箱框架1280残值20合计940合计1660双方同意出险车辆事故损失合计为：人民币壹仟陆佰陆拾零元零角零分（¥1660元）三者信息及损失情况车牌号码：厂牌型号：驾驶员：联系电话：维修项目金额更换项目数量金额后杠钣金/喷漆800后围板1440后围板钣金200拆装后围板180残值20合计1180合计1600双方同意出险车辆事故损失合计为：人民币壹仟陆佰零拾零元零角零分（¥1600元）备注1、此金额只作为定损金额，不作为最终赔偿金额；2、此单只用于事故总损失5000元（含）以下的单车损赔案。定损员签字：李四被保险人签字（盖章）：张三三者签字（盖章）：王五