肺结核—内科学

第五章肺结核第二篇呼吸系统疾病讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种讲授主要内容概述及流行病学结核分枝杆菌结核病在人群中的传播结核病的发生与发展病理学临床表现肺结核的诊断鉴别诊断结核病的化学治疗概述肺结核（pulmonarytuberculosis）是结核杆菌引起的、危害人类健康的主要和慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升[流行病学]（一）全球疫情（二）我国疫情特点：1、高感染率2、高肺结核患病率3、死亡人数多4、地区患病率差异大[结核分枝杆菌]（一）多形性：典型：细长稍弯曲两端圆形的杆菌，痰标本中可呈现为T、V、Y以及丝状、球状、棒状等多种形态（二）抗酸性（三）生长缓慢（四）抵抗力强（五）菌体结构复杂：主要成分1、类脂质——占总量50%～60%，其中蜡质约占50%，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关2、蛋白质——以结合形式存在，结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应3、多糖类——血清反应等免疫应答有关[结核病在人群中的传播]（一）传染源主要是继发性肺结核患者既痰菌阳性者（二）传播途径：最重要的途径传播飞沫传播，罕见消化道和皮肤等途径传播（三）易感人群（四）影响传染性的因素（五）化学治疗对结核病传染性的影响[结核病的发生与发展]（一）原发感染原发病灶原发综合征[结核病的发生与发展]（二）结核病免疫和迟发性变态反应1、结核病的主要免疫保护是细胞免疫，迟发型(Ⅳ型变态反应)形成结核结节2、Koch现象迟发型(Ⅳ型变态反应)1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节Koch现象+10至14天后初次感染局部皮肤红肿,溃疡不愈合，细菌播散至全身死亡2至3天后+（3～6周后）局部红肿，表浅溃疡愈合，无淋巴结肿大、无播散、无死亡再次感染Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象[继发性结核]（一）发病方式1、内源性复发2、外源性复发（二）发病类型1、慢2、快A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图[病理学]（一）基本病理改变渗出（炎性）增生坏死（干酪样）（二）病理特点：破坏与修复同时进行三种病理变化多同时存在，以某一种变化为主，可相互转化1．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2．增生性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部•外围：类上皮细胞成层状排列和包绕•周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖•结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）3、干酪样坏死干酪样坏死液化与空洞形成播散组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部播散消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（二）病理变化转归[临床表现]（一）症状1、呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰：（2）咯血：痰中带血丝或大咯血（3）胸痛（4）呼吸困难2、全身症状发热——最常见有午后潮热、结核血行播散时可有高热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调[临床表现]（二）体征[肺结核诊断]（一）诊断方法1、病史和症状体征（1）症状体征情况（2）诊断治疗情况（3）肺结核接触史[肺结核诊断]2、影像学诊断特点：“新老”并存，无特异性方法：普通胸片特殊体位断层CT、MRI、PET-CT支气管造影浸润性肺结核结核性胸膜炎并胸腔积液干酪样肺炎继发性肺结核所致毁损肺确诊依据（1）痰标本的收集（2）痰涂片检查：最常用方法是齐-尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法（3）培养法（）药物敏感性测定（5）其他检测技术：如PCR等3、痰结核菌的检查4、纤维支气管镜检查5、结核菌素试验旧结素(oldtuberculin,OT)结核菌素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)（1）方法：左前臂屈侧中上部1/3处0.1ml(5IU)皮内注射，48～72h观察和记录结果（2）结果判断：硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性注意：阴性与阳性结果的真正意义（二）诊断程序肺结核的诊断程序（1）可疑症状患者的筛选胸部X线检查痰检查（2）是否肺结核（3）有无活动性分类（传染性）治疗（三）肺结核分类标准和诊断要点（1）原发型肺结核（2）血行播散型肺结核（3）继发型肺结核（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核1、肺结核分类标准和诊断要点(1)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(2)血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶（3）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管1）浸润性肺结核增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核2）空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张3）结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化4）干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布5）纤维空洞性肺结核（4）结核性胸膜炎IV型（6）菌阴肺结核诊断标准肺结核病自然过程示意图肺外结核V型（一）分类（二）病变部位及范围（三）痰菌情况：阳性（+），阴性（－）（四）化疗史1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（四）肺结核的记录方式（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术（四）肺结核的记录方式继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术（一）肺炎浸润型干酪性肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张慢纤洞型（四）肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球（五）肺脓肿（六）纵隔和肺门疾病[鉴别诊断]右上肺肺炎肺癌肺结核肺癌右上肺肺脓肿支气管扩张（一）化学治疗的原则1、早期2、规律3、全程4、适量5、联合[结核病的化学治疗][结核病的化学治疗]（二）化学治疗的主要作用1、杀菌作用2、防止耐药菌产生3、灭菌（三）化学治疗的生物学机制1、药物对不同代谢状态和不同部位结核分枝杆菌群的作用2、耐药性概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌天然耐药继发耐药3、间歇化学治疗4、顿服一线药物，二线药物a.异烟肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.链霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）常用抗结核药物表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3统一标准化学治疗方案考核指标：症状，痰菌，X线治疗失败临床治愈病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）小量咯血休息、镇静、止血中等或大量咯血患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞o大块干酪灶o结核性脓胸o支气管胸膜瘘o大量咯血o结核球与肺癌难