脑梗死

脑梗死（Cerebralinfarction，CI）脑梗死概念(ConceptionofCI)†脑梗死是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化。†临床上最常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。†本节课以脑血栓形成为主介绍脑梗死。1999年城市前五位主要疾病死因构成（%）23.8921.6313.8916.826.8217.49恶性肿瘤脑血管病呼吸系病心脏病损伤和中毒其他流行病学调查结果中国脑卒中流行现状•发病率:120-180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80-130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400-700/10万人口全国脑卒中存活者:600-700万脑梗塞的分类†脑血栓形成†腔隙性梗死†脑栓塞相关临床解剖-脑（Brain）相关临床解剖-血管（Vessel）相关临床解剖-血管（Vessel）z椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉z供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等相关临床解剖-血管（Vessel）z颈内动脉系统眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉z供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基地节的血液脑梗死病因(Etiology)血管壁病变血液成分血液动力学▲动脉硬化◆血液成分改变▼心房纤颤▲动脉炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞▲先天异常◆凝血机制异常▼低血压▲血管损伤▼高血压※其他危险因素(Riskfactor)•肥胖或超重•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•高凝状态•炎性反应发病机制(pathogenesis)†在血管损伤、血液成分和血流动力学变化的基础上，脑动脉血管内血栓形成或被脱落的栓子堵塞，导致血流减少或中断，相应供血区的脑组织发生坏死或软化，造成该区域神经功能受损。脑梗死损伤学说（Damagethought）†兴奋性氨基酸学说†氧自由基学说†钙超载学说†酸中毒学说†NO学说†内皮素学说†基因学说脑缺血缺氧造成能量障碍，ATP耗竭，Na＋K+-ATP酶活性下降及重摄取受阻，使细胞间谷氨酸量剧增脑梗死损伤学说（Damagethought）脑缺血致损伤机制的新探讨-细胞凋亡钙离子超载模式脑梗死病理表现†脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8~48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带†脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝†镜下:坏死期软化期恢复期缺血性脑梗死缺血半暗带（Ischemicpenumbra）治疗时窗（TW）：6小时脑梗死临床类型2.按临床表现和影像学分：†大面积脑梗死†分水岭脑梗塞1.按症状体征演进过程分：①完全性卒中②进展性卒中③可逆型缺血性神经功能缺失3.出血性脑梗塞4.多发性脑梗塞脑梗死临床表现†多见于有动脉硬化的老年人（50-60岁），常伴有高血压、冠心病或糖尿病；†多于睡眠或安静状态下发病，多数患者在数小时或1~2天达到高峰；†通常意识清楚，少数患者有不同程度的意识障碍，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡；†生命体征一般无明显变化；†有神经系统定位体征。脑梗死临床表现†颈内动脉系统„三偏症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲„其他：失语、尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损)、精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射、体象障碍等„部分患者可出现意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡脑梗死临床表现„椎-基底动脉系统„主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有或无耳鸣；„可能出现的症状†交叉性感觉障碍；†交叉性瘫痪；†眼外肌麻痹及复视；†球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；†病灶侧Horner征†病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲视觉性失认症、有失语„深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡辅助检查†TCD、颈部B超；†ECG、超声心动图；†CT、MRI、ECT；†DSA；†血糖、血脂、血流变等；†CSF、EEG等脑梗死影象学表现CT表现MRI表现血管及血流动力学表现SPECT表现脑血管造影表现（DSA）MCAL-BA脑梗死的诊断(Diagnosis)¾诊断要点★发病年龄多较高，多有动脉硬化及高血压病史★病前可有TIA★多在睡眠或安静状态下发病★症状多在几小时或更长时间内逐渐加重★大多意识清楚但神经系统局灶体征明显★CT早期多正常，24~48小时后出现低密度灶脑梗死鉴别诊断†脑出血†脑栓塞†蛛网膜下腔出血†颅内占位性病变：肿瘤或硬膜下血肿†昏迷者须与其他全身性或颅内疾病鉴别†其他疾病脑梗死的治疗（Treatment）†一般治疗☆保持呼吸道通畅；☆合理使用降压药；☆抗感染，控制发热；☆纠正血糖。脑梗死的治疗（Treatment）¾急性期治疗治疗原则¾调整血压，扩容，改善微循环；¾防止血栓进展及减少梗塞范围；¾大面积脑梗塞应控制脑水肿和颅内压升高（ICP），防止脑疝发生；¾防治并发症；¾处理脑梗塞出血转化。脑梗死的治疗†抗凝治疗：低分子肝素†抗血小板聚集治疗：阿司匹林、波立维†溶栓治疗：rt-PA、尿激酶†降纤治疗：东菱克栓酶†神经保护治疗：钙拮抗剂、胞二磷胆碱、纳洛酮、VitE、硫酸镁等†中药制剂脑梗死的溶栓治疗超早期溶栓治疗起病3~6h内进行。†静脉溶栓†动脉溶栓-DSA下超选择介入动脉溶栓†溶栓的适应证禁忌证并发症脑梗死辅助治疗（Physicaltherapy）†血液稀释疗法†自体血紫外线照射充氧回输疗法†高压氧仓疗法†生物电刺激疗法脑梗死手术治疗†去骨瓣减压†脑室引流†坏死脑组织清除术†颈动脉内膜切除术或颅内动脉搭桥术†神经介入治疗：动脉溶栓术和支架术脑梗死恢复期治疗（Latetherapy）†瘫痪肢体的被动运动和按摩†理疗†针灸†预防性用药：ASA等脑梗死的预后†急性期病死率为5-15%；†意识障碍、脑水肿、脑干损伤及严重并发症者预后较差；†1/3的患者可部分或完全恢复工作。脑栓塞†脑栓塞（cerebralembolism）指各种栓子随血流进入脑动脉使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。†一、病因及病理：†根据栓子来源可分为三类：†心源性†非心源性†来源不明的栓子†脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同。脑栓塞†二、临床表现†1发病年龄发病急骤†2多数人意识清楚或仅有轻度意识障碍。†3.栓塞后的脑部症状根据栓塞动脉而定。†4.栓子来源的原发疾病症状，部分患者有脑外多处栓塞证据。脑栓塞†三、辅助检查：†脑CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变。†MRA可直接发现动脉的病变。†CSF：出血性梗死可呈血性；脂肪栓塞可见脂肪球。脑栓塞†四、诊断与鉴别诊断：†诊断根据†鉴别诊断†五、治疗：†1.基本同脑血栓形成†脂肪栓塞者静滴碳酸氢钠。脑栓塞†2.治疗原发病†3.对症治疗†六、预后脑栓塞腔隙性梗死†腔隙性梗死„是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。„约占脑梗死的20％腔隙性梗死－临床表现†有20种以上临床综合征，主要有四种经典的腔隙综合征：1.纯运动性轻偏瘫2.纯感觉性卒中3.共济失调性轻偏瘫4.构音障碍－手笨拙综合征腔隙状态的概念腔隙性梗死诊断鉴别诊断治疗预后略了解