职业健康检查委托协议书

职业健康检查委托协议书编号【2017-】甲方：受检单位（用人单位）：乙方：体检单位：合同期限：2017年月日至月日依据《中华人民共和国职业病防治法》及相关配套法规的有关规定，经双方协商达成如下协议：甲方责任：一、依据《中华人民共和国职业病防治法》及相关配套法规的有关规定，委托国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究中心石龙医院（乙方）进行职业健康检查，并与乙方签订委托协议书。二、受理前需要甲方提供如下资料：1.申请单位的信息资料单位所在地区：区（县）乡单位详细地址：联系人：联系电话：邮政编码：企业规模：大□中□小□企业代码：□□□□□□□□—□行业：经济类型：国有□集体□股份合作□有限责任公司□股份有限公司□私营□港、澳、台投资□中外合资□外商独资□其它□2.申请单位用工情况职工总人数：人其中女工数：人生产工人总数：人其中女工数：人接触有毒有害作业人数：人其中女工数：人3.在职业健康检查中，用人单位应当如实提供以下职业健康检查所需的相关资料并承担检查费用：（1）用人单位的基本情况（2）工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间（3）工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料。三、甲方应认真按规定履行对受检人员的告知义务：1.收到乙方提交的体检报告后，应及时、如实地将体检报告中检查异常结果和建议告知当事人本人。2.及时安排需复查人员进行复查。四、乙方送交体检报告一周内，甲方一次付清检查费用。五、负责组织职工按要求参加体检。六、对乙方提供的受检者体检结果予以保密。乙方责任：一、签订委托协议书后，按照职业健康检查程序要求，进行体检前的准备工作。二、按照相关法规要求，由主检医师确定本次体检的检查项目。三、结合双方具体情况，确定职业健康检查的时间和地点。四、按照职业健康检查的质量标准，在规定的时间内保质保量的完成体检。五、体检结束后，按本协议规定时间（30个工作日）完成职业健康检查结果报告。并请甲方接到通知后1周内到我院领取。六、体检发现检查项目异常人员，按规定及时通知甲方，并委托甲方及时、如实告知当事者本人。检出疑似职业病、职业禁忌证人员按规定及时告知劳动者本人及用人单位。七、优先安排本次体检异常人员复查。八、对甲方提供的资料及体检结果予以保密。九、体检结束后收取甲方的体检费用及评价报告费用。体检事项确定一、职业健康检查种类：上岗前□在岗期间□√离岗时□二、体检时间和地点：2017年月日。体检地点：甲方院内三、体检内容（依据GBZ188-2014和危害因素种类确定如下体检项目）危害因素种类体检人数（人）体检项目体检周期（年）体检费单价（元）双方责任：在职业健康检查过程中一旦出现问题，双方应友好协商解决，如果双方不能协商解决，可通过法律程序解决。此协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。委托单位名称：（盖章）受托方名称：（盖章）单位负责人：（签字）经办人：（签字）经办人：（签字）电话：电话：年月日年月日