CPFE20121201

COPD合并肺纤维化肺纤维化-肺气肿综合征(CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysemaCPFE)COPD与IPF(包括特发性间质型肺炎）在临床以及病理学特征方面是截然不同的两种肺部疾病。COPD与IPF各自特点COPDIPF发病率高较低病理改变细支气管炎症和肺气肿形成间质纤维化和蜂窝形成肺功能不完全可逆气流受限，进行性加重限制性通气障碍，弥散功能受损影像学上肺叶为主；肺大泡、间隔旁肺气肿、小叶中心型肺气肿下肺叶、胸膜下为主；网格状、小结节、蜂窝改变COPD与IPF两者相似点1.慢性进行性疾病，且进行性进展；2.主要发病人群为老年人（以老年男性为主）；3.与长期吸入外界有害颗粒有关(主要是香烟）；4.进行性肺实质的毁损，导致肺功能严重丧失；5.两者都增加肺癌发生的风险，且与吸烟无关。人们越来越多地发现这两种截然不同的疾病常在同一个体共存的现象1974年－Auerbachetal.在1824例尸检肺组织的研究1990年－1990年WigginsJ等通过高分辨率CT描述了隐源性纤维化肺泡炎与肺气肿共存2005年－CottinV,等回顾性研究总结了61例患者肺纤维化与肺气肿共存Cottin.V等通过对61例肺气肿与肺纤维化共存的病例分析，总结出这一疾病的特点，认为肺气肿与肺纤维化共存是一类独立的疾病，第一次明确提出了CPFE（CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysema）的概念目前称为CPFESyndromeCottinV,etal.EurRespirJ,2005,26:586-593.CPFE特点•性别•年龄•吸烟史•临床表现•影像学•肺功能•并发症MatthewD,Jankowich,SharonT.S.Round.CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysemaSyndrom,Chest.2012;141(1):222-231.表1.国内已报道CPFE病人临床特征总结表研究/年病例数年龄（岁）性别（男/女）既往吸烟人数/总病人数FEV1/FVCVC（%）TLC（%）DLCO（%）孙健等【1】/2012376.7±6.13/03/372.1±12.0NA79.3±4.743.5±3.7陈娟等【2】/20115635/04/544（28～67）�NANA24（16～43）�彭敏【3】/2010865.9±6.18/07/874.4±8.7NA83.1±18.840.1±17.5王立等【4】/20102677.925/1NANANANA36黄华萍等【5】/2010277.5±121/11/261.5±7.560.4±21.6NANA总计4442/215/18注：1）NA=notavailable，表示文献中未有该项资料的详细数据；CPFE=combinedpulmonaryfibrosisandemphysema；2）除非特殊标注，数据均以均值±标准差的形式表示；3）所示文献未提供标准差，以均值（最小值～最大值）形式表示。临床表现症状和体征呼吸困难是最常见和最突出的症状，大多数患者为NYHA分级2级以上的呼吸困难；近半数病人有咳嗽，可伴咳痰；其他的症状有虚弱、胸痛和喘息等。体征方面，大部分病人的肺底可闻及Velcro啰音，40％左右患者可见杵状指。CottinV,etal.EurRespirJ,2005,26:586-593.影像学CPFE综合征典型的影像学表现包括上叶肺气肿和下叶间质肺纤维化改变。肺气肿包括肺大泡型、间隔旁型和小叶中心型，典型的肺气肿的改变均分布在上叶；CPFE患者的间隔旁型肺气肿较COPD更为多见；间质表现为蜂窝状和网格状及小结节状改变，同时伴有相当区域的磨玻璃样改变；有资料表明66%的CPFE患者存在磨玻璃样改变；磨玻璃样改变有时是唯一的影像学异常，可能提示吸烟相关的间质性肺疾病，如脱屑性间质性肺炎。KitaguchiY,etal.Respirology,2010,15(2):265-271.病理CPFE综合征病理改变，表现为与肺气肿共存的多种肺纤维化病理类型•UIP型（最多见的是普通型间质性肺炎）•纤维化导致的气腔（airspace）增大；•NSIP(非特异性间质性肺炎)；•RB-ILD(呼吸性细支气管炎伴间质性肺病)；•DIP(脱屑性间质性肺炎伴广泛纤维化);•未分类的吸烟相关的间质性肺纤维化。MatthewD,et,al.Respiration2008;75:411-417MatthewD,et.al.Chest,2012,141(1):222-231肺功能•肺通气和肺容量可以正常或接近正常（1/4的CPFE患者）；•肺弥散功能减低；•低氧血症对于肺通气功能正常或接近正常的CPFE的患者，如果不给予弥散功能检测和/或运动血气分析测定，将很可能漏诊。MatthewD,Jankowich,SharonT.S.Round.CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysemaSyndrom,Chest.2012;141(1):222-231.并发症肺动脉高压是CPFE的常见并发症。有报道CPFE并肺动脉高压，右心导管检测肺动脉平均压为40±9mmHg。是不良预后的最重要的预测因素，平均生存期6.6月。肺癌有数据显示CPFE患者肺癌发生率明显高于单纯肺气肿和肺纤维化的肺癌发病率；CPFE中慢性肺损伤可能会对肺癌的进展产生影响，基因易感性可能也与癌高发生率相关。KurashimaK,etal.Respirology.2010:15(5):843-848KingTEJr,etal.Lancet,2009,374(9685):222-228并发症急性肺损伤CPFE可增加外科肺切除术后急性肺损伤的风险。Saito等在487例肺癌肺叶切除的病人回顾性研究中发现，有10例术后发生ARDS，而这10例ARDS病人中有7例为CPFE患者。CPFE病人还易产生化疗后的肺损伤。Usui等报道101例CPFE合并肺癌的病人有20例（19.8%）在治疗过程中发展为严重急性肺损伤，其治疗措施包括手术、放疗和化疗。Saito，etal.EurJCardiothoracSurg,2011,39(2):190-194.UsuiK,etal.Respirology,2011,16(2):326-331.CPFE患者对于急性肺损伤的易感性，提醒临床医生在外科手术前或相应治疗前充分评估其急性肺损伤的风险，以便采取相应的防治措施或选择更安全稳妥的治疗手段。发病机制迄今已报道了3个CPFE的动物模型•PDGF高表达转基因小鼠Hoyleetal.1999•TNF-α高表达转基因小鼠L.K.A.Lundblad,etal.2005•TGF-β1转基因肺部高表达小鼠G.L.Chun,etal.2006上述的动物模型在环境因素（烟雾等）作用下出现了肺气肿/间质纤维化的肺组织病理形态学改变。尽管如此，单基因缺陷或功能异常不可能是人类CPFE的发病原因。发病机制目前对人CPFE发病机制所知甚少，涉及多种类细胞、介质、信号通路的复杂、重叠过程。目前对于COPD和IPF发病机制的理解逐渐由“炎症（inflammator-based）”学说向复合多路径相互作用理论发展，其主要包括：•氧化应激•蛋白酶/抗蛋白酶失衡CPFE患者肺组织肺气肿和UIP病变的区域的MMPs的表达增加。P.Rogliani,etal.RespirMed.2008,102(12):1753-1761.•损伤后异常修复•组织重塑紊乱•凋亡过度微囊蛋白（Caveolin-1）高表达KPortilloCarroz,et,al.ArchivosdeBfronconeumologia,vol.46.12,pp.646-651,2010.•遗传因素一种家族性肺疾病，34岁女性CPFE,端粒酶突变AlderJK，et,al.AmJRespirCritCareMed.2011;184(8)；904－912.•衰老发病机制其中最引人注意的发病机制是衰老（senescence）最新研究认为：COPD和IPF主要的共同异常为肺实质的加速衰老－均有端粒长度异常－均有衰老相关细胞周期调控子表达异常MarcoChilosi,et,al.RespirRes2012,13(3):http:respiratory-research.com/centent/13/1/3发病机制小结CPFE综合征患者应该是具有易感因素的个体，在烟草触发及其相应环境的影响下，涉及复杂多路径的共同作用而发生肺气肿－肺纤维化的病理过程，其中烟草暴露起核心的作用。诊断•对于CPFE的诊断目前尚无一致的意见；•广义上讲，CPFE综合征应该包括所有肺气肿和肺纤维化共存的状况；•高分辨率CT是首要的检查手段；•IPF不应是诊断CPFE的必要条件。MatthewD,et.alChest,2012,141(1):222-231.诊断•男性、吸烟史、明显的呼吸困难症状、常伴有肺动脉高压；•高分辨率CT显示上叶肺气肿，下叶肺间质纤维化；•肺通气功能和肺容量可以正常或接近正常范围，同时一氧化碳弥散量显著减低；•血气分析表现为低氧血症应考虑CPFE的诊断。治疗和预后CPFE综合征无特殊治疗－戒烟是基本措施；－氧疗对于低氧血症的病人具有重要意义；－与戒烟相结合的免疫抑制治疗在有活动性炎症证据的病人（如磨玻璃样浸润）可能有一定作用，但对肺气肿和终末期UIP/IPF无效；－CPFE综合征相关的肺动脉高压的特异性治疗有待进一步研究；－严重的CPFE可以考虑肺移植，对于延长生存期，降低死亡率可能有益。预后-CPFE的中位生存期为2.1～8.5年，资料显示，如果右心导管确定存在肺动脉高压，1年生存率只有60%。MatthewD,et.alChest,2012,141(1):222-231.CottinV,et,al.EurRespirJ.2010;35(1):105-111.总结•CPFE多发于男性老年吸烟者;在临床表现、并发症和预后等方面较单纯的肺气肺或纤维化有其独特之处；•CPFE综合征首先应具有明显的影像学特征，其特点为，肺上叶区域肺气肿和肺下叶区域肺间质纤维化，胸部CT是诊断的首要和基本条件；•临床上传统用于界定肺气肿和肺纤维化的相对特异的检查，对于肺气肿与肺纤维化共存的状态会变得不敏感或没有特点，很有可能造成漏诊或误诊；•CPFE的发病机制是个体的遗传特质与周围环境的相互作用的结果，烟草暴露尤为重要；•CPFE目前倾向是一个独立的疾病类型，仍需要更多的循证医学证据。