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经皮肾镜钬激光碎石术邢台医专第二附属医院泌尿外科牛忠涛经皮肾镜经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，通过经皮肾镜术（PNL）、输尿管镜取石术（URL）及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。概述经皮肾镜取石术根据手术通道的大小，分为标准通道手术（PNL）和微通道手术（MPNL），通常把F24―30的通道称为标准通道，而F12―20通道称为微通道。微通道手术优点：创伤小、并发症少；建立通道容易，便于学习和掌握。微通道手术不足：通道小，清石碎石速度慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压，因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓毒血症等。标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，特别是配合超声碎石的应用，可使清石速度进一步提高。不足之处：通道的建立相对复杂，手术并发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。对于选用何种通道，术者可根据经验、习惯、患者结石大小及所具备的设备条件而定。部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要用来治疗小于2cm的肾结石或儿童肾结石。对于初学者，可以先从微通道手术开始。对于复杂肾结石，单纯的PNL技术很难将结石取净，常需要其他的方法联合应用。⒈MPNL或PNL与ESWL联合应用，称为“三明治”疗法，先通过经皮肾镜最大程度清除结石，对于难以处理的肾盏结石，行SWL治疗，SWL治疗后再次行经皮肾镜取石，即“PNL+SWL+PNL”。特别强调的是，最后的治疗必须是PNL。⒉MPNL或PNL与软镜的联合应用，能提高治疗后的无石率。肾脏的位置：正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。右肾比左肾低2-3cm。肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。肾的冠状面与人体的冠状面向后呈30°肾的供血：肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出4支，供应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边中部的剩余部分。肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供血区之间，即肾脏外侧凸缘后方1-2cm处，形成一个无血管区，称为Brödel线。通过此线建立通道能有效减少血管损伤。肾脏集合系统结构肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术通常选择朝向后外侧的盏口建立通道。在目标肾盏的选择上，一定要以肾脏造影显示的具体解剖形状为依据。手术适应症大于2cm的肾结石。SWL治疗失败的小于2cm的肾结石。有症状的肾盏憩室结石。嵌顿性的输尿管上段结石。禁忌症未纠正的全身出血性疾病。严重心肺功能障碍、高血压、糖尿病。严重的脊柱畸形。极度肥胖患者。结石合并未治愈的肾结核。合并严重泌尿系感染者。术前准备1、完善各种常规检查，全面评估患者全身状况及重要器官功能，有异常的术前积极纠正。2、常规尿培养，指导术前、术后的抗感染治疗。3、KUB、IVU、CT检查，了解结石大小、位置，设计穿刺通道。4、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家属充分沟通。5、预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。6、术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。建立手术通道的器械（1）穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。（2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。（3）筋膜扩张鞘（外径一般从F8开始，以F2递增）。2、经皮肾镜及取石钳，咱科有WOLF、STORZ两套肾镜。3、摄像系统、超声波-气压弹道碎石机、钬激光等。4、辅助定位设备：超声波、C形臂X光机。5、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，压力30cmH2O。但在实际手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力＜30cmH2O时对肾脏的影响比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。麻醉手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。体位一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30º卧位，根据术者的操作习惯决定。常选择第11、12肋下，肩胛下线与腋后线之间的范围作为穿刺区域。手术步骤膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，扩张肾盂，提高穿刺成功率。穿刺通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间12肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30º～60º。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm-10cm。扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14～Fr18即可，超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝。碎石有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子取出。超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上。出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待3～7天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以1～2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。术后处理1.术中和术后应用抗生素3～5天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，术中和术后3～5天应用抗生素，可同时加入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，速尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。2.术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管的留置时间，一般不超过3个月。实施效果我科采用经皮肾镜手术治愈多例肾结石患者，得到了社会各界的承认与好评，取得良好的社会效益和经济效益。谢谢大家！