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永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：入院记录姓名：籍玉书出生地：永年县小西堡大西堡性别：男性现住址：永年县小西堡大西堡年龄：81岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2011年10月19日9时38分民族：汉记录时间：2011年10月19日18时00分职业：农民病史陈述者：籍玉书与患者关系：本人病史记录内容是否属实：真实主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。体格检查T36.4℃℃P84次/分次/分R19次/分Bp160/90mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常，未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率84次／分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见外科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二﹑三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征及Kernig征均未引出。外科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查彩色超声示：前列腺增大，双肾积水初步诊断：1.前列腺增生2.尿路感染3.高血压医师：永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：首次病程记录2011-10-1917：30患者籍玉书，男性，81岁，主因尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。于2011-10-816：30入院。本例有如下特点：1.老年男性，2.既往患高血庒十余年。3.缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳，1天前出现下腹部胀疼不适，1天未排尿，未做特殊治疗。为进一步诊治故入我科。4.查体：发育正常，神清语利，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，淤斑及出血点，周身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形。胸廓无畸形，下腹部膨隆，触压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾肋下未触及，下腹部叩诊浊音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。5.初步诊断：前列腺增生合并尿路感染、高血庒。诊断依据：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳，1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。彩色超声示：前列腺增生，前列腺炎。鉴别诊断:前列腺肿瘤，生长速度快，影像学检查可做鉴别。诊疗计划：查心电图，2.给予外科护理常规，下尿管，保守治疗。周进朝主任看过病人后同意以上处理及手术。医师：2011-10-208:30今日周进朝主任查房，患者未诉不适，每日尿量1000ML，一般情况可，查T36.4℃P84次/分R19次/分Bp160/90mmHg神清，头颅无畸形，心肺未见异常，胸腹无异常，双下肢无水肿。周主任指示：给予抗炎补液治疗。医师：2011-10-218：30今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，尿道口稍红不肿，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。医师：永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：2011-10-228:30今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，每日尿量可，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。医师：2011-10-2514：30今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：定于今日下午17：30行经尿道前列腺电切除术。医师：永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：术后病程记录2011-10-2518：30患者于今日下午在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切除术，术程顺利，术后安返病房，查生命体征平稳，心肺未见异常，给予膀胱冲洗及抗炎补液治疗。医师：2011-10-268：30周进朝主任查房，患者术后第一日，一般情况可，尿液呈淡红色，无发热，无排气未排便，无呕吐，无咳嗽咳痰。查体：双肺呼吸音清，腹平软，肠鸣弱。周主任指示：嘱床上活动，暂禁食。给予抗炎补液治疗。医师：2011-10-278：30宋小林副主任查看病人，患者术后第二日，一般情况好，晨起有咳嗽现象，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。宋主任指示：嘱患者进少量流食，静点抗生素治疗。医师：2011-10-288：30今日宋小林副主任查房，患者术后第三日，一般情况可，咳嗽、咳痰加重，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，宋医师指示：给予清开灵，病毒唑等药物治疗，注意饮食，增加下床活动，注意尿液变化情况。医师：2011-10-298：30今日宋小林副主任查房，患者术后第四日，尿液清，咳嗽、咳痰减轻，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常，双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，宋医师指示：继续给予对症治疗。医师：永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：2011-11-18:30今日宋小林副主任查房，患者术后第七日，自诉症状明显改善，一般情况良好，尿管内液体清，查心肺腹未见异常，双下肢无水肿。宋医师指示：今日拔尿管并观察病情变化,能自行排尿，今日出院。医师：永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：手术记录手术日期：2011-10-25记录时间18：30术前诊断：前列腺增生高血压术后诊断：前列腺增生高血压手术名称：经尿道前列腺电切术术者：消主任助手：赵彦川麻醉方法：硬膜外麻醉者：周利波手术经过：麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾，置入电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。依次电切两侧叶方法同前。最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水60毫升。冲洗液淡红色。术毕。手术顺利。术中出血约50毫升。未输血。切除前列腺组织碎块约40克。医师：2011-10-2518：30永年县第二医院病历记录姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788第1页P：出院记录姓名：籍玉书性别：男年龄：81入院时间：2011年10月19日9时38分出院时间：2011年11月1日16时30分入院情况：患者籍玉书，男，81岁，尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天入院。查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。彩色超声示：前列腺增大，双肾积水入院诊断：1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水诊疗经过：根据病人症状体征以“前列腺增生、高血压”收入院，首先查血尿常规，血糖，肾功能，除无手术禁忌，于2011-10-25在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，手术顺利，术后病人恢复好，于今日临床治愈出院。出院情况：一般情况好，生命体征平稳，患肢无明显水肿，活动好，能自行排尿，精神睡眠可，二便如常。出院诊断：1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水5、上呼吸道感染出院医嘱：注意休息，预防感冒，低盐低脂饮食，加强营养，定期随诊住院医师：主治医师：