急性脑梗死临床规范化治疗

急性脑梗死临床规范化治疗山东大学齐鲁医院神经内科徐广润脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%-80%。近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA,r-tPA,StrokeUnit.一、急性脑梗死治疗理论的进展绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。（一）、缺血阈与半暗带1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—临床症状20ml/100g/分↓—电衰竭（神经元电活动竭，传导功能丧失）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分↓—细胞进入死亡2、半暗带（Penumbra）急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Timewindow）。（二）、缺血瀑布理论脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍→兴奋性神经介质释放→自由基反应→钙过量内流→细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（三）、再灌流综合征1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。二、急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类：（一）、根据病程分类：把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。（二）、根据梗死灶大小分类：1、大梗死：d5cm或累及2个以上脑叶2、中梗塞：d3-5cm3、小梗死：d1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。（三）、OCSP分型：1.全前循环梗死（TACI）：TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。3.后循环梗死（POCI）：POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2）PACI：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：脑干、小脑梗死；4）、LACI：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。据此，TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。治疗应注意下列三点：1）因无脑水肿，避免脱水。2）因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在Fisher报告病例腔隙合并出血者占5%左右，应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，对腔隙梗死无益。3）如果收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药物。三、急性脑梗死的分期治疗主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死TACI和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：（一）、超早期：发病6小时以内。治疗原则是:溶栓+脑保护。1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。（1）病例入选标准①发病6小时内。②脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。③无明显意识障碍（昏迷）。④肢体瘫痪肌力3级以下。⑤年龄小于75岁。⑥患者或家属签字同意。（2）病例排除标准①溶栓之前临床表现已明显改善。②全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。③近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。④近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。⑤颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治疗。⑨未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。⑩收缩压100mmhg疑为血液动力学机制所致脑梗死。（3）给药方法：①尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于100-200mlNSivgtt2小时。若肌力恢复1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。②r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10%IV，其余90%ivgtt1小时。（4）终止治疗标准给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。（5）合并用药：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸药。③溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，qd，共用90天。④可用降压药。（6）检测项目①溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel指数评分。②一次性溶栓治疗后随访头颅CT。2、脑保护（1）脑保护药物：经典的脑保护药物主要有3种。①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂，临床研究无效。②兴奋性氨基酸拮抗剂（MK801）：副作用大，停止临床试验。③自由基清除剂：目前尚无特异性自由基清除剂（2）促脑细胞代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。①与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物（国家药检局已经提醒存在过敏反应建议慎用）及小牛血清蛋白水解物。②与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱，神经节苷酯。③与糖类代谢有关的制剂：FDP④与神经介质有关的制剂：脑复康。(二)、急性期：6小时-2周（病情严重可持续4周）。1、抗血栓治疗：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纤及抗血小板疗法。1）抗血小板药物：预防和治疗缺血性脑血管病的有效药物，抗血小板药物主要有三种①抗血小板活化剂：抗TXA2-ASA，抗PAF-银杏叶，抗磷酸脂酶-西洛他唑；②提高血小板cAMP：潘生丁；③抑制血小板聚集药：氯吡格雷、噻氯匹啶（国家药检局已经提醒存在骨髓抑制建议慎用）。④血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。其中ASA是研究最多和最肯定疗效的药物，他们之间的联合应用较多的是ASA+潘生丁；ASA+银杏叶；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，疗效正在研究中。2）抗凝治疗：适应症为进展性卒中、POCI、脑栓塞、脑静脉血栓形成，其中脑栓塞易出血，应用时应慎重。（1）病例入选标准：①急性缺血性中风，发病6-72小时（进展性卒中可适当延长）。②头颅CT或MRI排除脑出血。③无出血病史及出血倾向。④无严重肝肾功能损害者。（2）病例排除标准①难治性高血压，收缩压200mmhg，舒张压100mmhg。②脑CT示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。③严重肝肾功能不全。④4周内做过大手术。⑤血小板计数10万/mm3以下。（3）给药方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。（4）终止治疗①疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。②消化道、泌尿道出血。（5）监测项目注意检测凝血四项。3）降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。（1）巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。（2）降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。10u溶于NS250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）（3）其他降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治疗的联合应用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纤+抗血小板2、对症治疗1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。（1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合应用。激素利少弊多不建议使用。（2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用于应用呼吸机者。（3）外科：骨窗减压、脑室引流。2）调整血压多数患者不需要处理，下列情况需要处理：①